王建文 刘大东 马鸿杰

慢加急性肝衰竭(ACLF)据现有的学者研究表示能带来合成、解毒、生物转化等的障碍，继而引起患者全身黄疸、凝血功能障碍、腹水等临床症状的出现，ACLF的病程进展速度较快，可致患者短期死亡[1-4]。侵袭性真菌感染(IFI)后其可于机体内部繁殖继而带来创伤、器官功能损伤及炎症反应等的改变[5-9]，ACLF伴发IFI的患者并不在少数。

资料与方法

一、研究对象

2014年1月-2018年1月收治ACLF合并IFI患者80例(男性44例、女性36例)，年龄(58.4±6.9)岁。排除标准：(1)诊断为IFI前存在肝移植、骨髓移植病史者；(2)临床资料不足。

二、研究方法

回顾记录患者临床资料；应用Sysmex公司SysmexXT-4000i型分析仪、Sysmex CA7000型分析仪测定指标。

三、统计学方法

采用SPSS 18.0进行分析，α=0.05。计量资料以t检验或Kruskal-WallisH检验比较；计数资料以卡方检验比较；Cox回归模型作预后分析。

结 果

一、临床特征

肝衰竭原因包括乙型肝炎病毒感染43例(53.7%)、酒精性因素7例(8.7%)、药物性因素17例(21.3%) 、自身免疫性因素9例(11.3%)及其他因素4例(5.0%)。并发症包括肝性脑病22例(27.5%)、上消化道出血6例(7.5%)、腹水17例(21.3%)。合并糖尿病9例(11.3%)；抗菌药物使用<3种67例(83.8%)，≥3种13例(16.2%)；侵袭性治疗或操作62例(77.5%)；病程中出现粒细胞减少或缺乏7例(8.7%)；糖皮质激素使用18例(22.5%)；抗真菌治疗有效38例(47.5%)，无效42例(52.5%)。

二、 感染前后实验室指标的变化

IFI后患者中的白细胞、总胆红素、尿素氮、C-反应蛋白、国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间及凝血酶原时间较感染前显著升高(P<0.05)。

三、预后分析

ACLF并IFI患者死亡35例，存活45例，比较后发现白细胞、总胆红素、血小板、尿素氮、凝血酶原时间在死亡及存活ACLF并IFI患者间存有显著差异(P<0.05)(见表2)。多因素结果显示年龄、总胆红素及血小板是ACLF并IFI患者独立危险因素(P<0.05)，抗真菌治疗是保护性因素(P<0.05)。

表1 感染前后实验室指标[(±s)，M(P25，P75)]比较

表2 存活和死亡患者实验室指标[(±s)，M(P25，P75)]比较

讨 论

研究回顾80例ACLF合并IFI患者在感染前及感染后的临床资料。由这些资料可知，导致ACLF患者的主要原因过半是由于乙型肝炎病毒感染引起的，在此次治疗过程中收集的病例中出现了有关的并发症病例，临床中必然需针对这些并发症的诊断和处理，往往对侵袭性操作有所需求，因而这在某种程度中增加真菌感染的风险。其次，部分病例本身尚合并有多种抗菌药物使用、糖尿病、粒细胞减少或缺乏等因素，这些也均是IFI发生潜在的危险因素。研究报道称，临床中IFI以念珠菌属、曲霉菌属较为常见[10-15]。ACLF患者合并IFI后，由于肝脏本身疾病的临床症状的影响，另IFI早期临床表现、影像学检查等并无特殊表现，因而对ACLF患者是否合并IFI诊断较为困难，因此，真菌病原菌的检出有利于这部分患者的正确诊断，具有重要的临床意义。

我们比较了80例ACLF合并IFI患者在感染前后实验室指标的变化，发现很多指标发生变化，有些指标显著性升高，而另外一些显著性下降。这些结果的变化提示IFI后患者炎症指标逐渐增高，同时肝功能等指标出现下降，反映了基础疾病的进一步加重。研究中患者最终死亡发生例数为35例，存活45例，在比较存活和死亡患者相应研究中的指标发现，WBC、TBil、PLT、BUN、PT等均存有显著变化。这些结果表明发生死亡的患者出现IFI后，其肝功能指标、凝血功能及炎症指标等明显差于存活患者。接着，研究讨论了哪些因素会影响患者预后结果。Cox回归模型提示了年纪增长、PLT降低、TBil升高是ACLF并IFI患者致使死亡发生的独立危险因素，提示这类病例预后结局较差。相对应地是，患者正规应用抗真菌药物后，可以一定程度上有效帮助这些病例改善预后。

综上所述，ACLF合并IFI诊断明确时，应用抗真菌药物可改善预后，而高龄、PLT降低、TBil升高预示患者预后差，短期死亡风险高。