王硕 徐玉彬

目前根治性切除术虽是治疗肝细胞肝癌(HCC)的有效手段，但根治性切除率仅为10%～30%，术后并发症高达20%～50%，与肿瘤自身生物学活性、合并肝硬化等有关[1]。肝功能不全是HCC切除术后的主要并发症，尤其是大肝癌患者，往往因剩余肝体积不足引起小肝综合征，诱发肝功能不全。目前研究HCC切除术后预测肝功能不全的风险模型鲜有报道。

资料与方法

一、一般资料

入选2017年4月至2019年7月淮安市第一人民医院198例HCC手术者，男147例，女51例，年龄18～85岁。纳入标准：①入院后确诊[2]；②年龄≥18岁，首次发病，均耐受肝切除术；③术前Child-Pugh分级均属A级；④术前未行经导管动脉化疗栓塞术、脾切除、放化疗等治疗。排除标准：①胆管细胞癌、混合细胞性肝癌、弥漫性肝癌、继发性肝癌或其他肿瘤；②肾、肺等脏器病变；③凝血异常；④术中行I131放射性粒子植入治疗。

二、 方法

(一)手术方法

依据影像学检查结果，借助超声刀或钳压破碎法开展肝切除术。肿瘤处于肝中叶、右半肝者，施行右肋缘下切口或及L形切口进腹；处在左外叶者，施行正中切口进腹。以常温下间歇阻断肝门方法阻断入肝血流(阻断时间低于20 min/次)，相邻两次阻断松开时间5 min。术毕前行腹腔引流管常规放置，术后常规治疗。术后肝功能不全诊断标准[3]，轻度：ALT<300 U/L，TBil<34.2 mmol/L，凝血酶原时间(PT)延长<3 s，腹水少量，血氨正常；中度：ALT≥300 U/L，TBil为34.2～51.3 μmol/L，PT延长<3～5 s，腹水中量，血氨一次高于正常；重度：两次ALT>300 U/L，TBil>51.3 mmol/L，PT延长>5 s，腹水大量，血氨两次高于正常。

(二)检测方法

采用CHEMIX-180型全自动生化分析仪对肝功能指标进行测定；采用CA7000型全自动血凝分析仪测定PT；采用Array360型全自动特定蛋白分析仪检测Alb(散射速率比浊法)；BC-5800型全自动血液细胞分析仪及配套试剂检测血小板计数、白细胞计数；DDG3300K分析仪及相配套试剂测定ICG-R15。

三、观察指标

统计患者人口学特征及手术相关诊治信息，包括肝门阻断时间、手术时间、肝切除量等，分析术后肝功能不全发生情况。

四、统计学方法

结 果

一、 HCC切除术后肝功能不全发生情况分析

198例患者均成功行肝切除术，术后有60例患者发生肝功能不全，占30.30%，其中轻度44例(73.33%)，中度10例(16.67%)，重度6例(10.00%)。

二、 影响HCC切除术后肝功能不全的单因素分析

肝硬化、血清Alb水平、肝切除量、手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、ICG-R15与HCC切除术后肝功能不全有明显相关性(P<0.05)，见表1。

三、 影响HCC切除术后肝功能不全的多因素分析

将显著差异的指标设为自变量，纳入logistic回归分析模型，Alb、ICG-R15、肝门阻断时间、肝切除量、手术时间是HCC切除术后肝功能不全的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表1 影响HCC切除术后肝功能不全的单因素分析

续表1

注：#取校正检验卡方值

表2 影响HCC切除术后肝功能不全的多因素logistic回归分析

讨 论

急性肝功能不全是肝脏切除术后严重的并发症之一，文献报道HCC切除术后肝功能不全发生率为34.4%，与研究结果相接近[4]。但也有报道发现，HCC术后肝功能不全风险为22.6%，可能与选取病例数偏少等有关[5]。而目前临床证实术前评估、出血量等因素都可能影响HCC患者术后肝损伤康复，提示围绕其可能影响因素进行分析对临床诊治意义重大。

本研究结果显示，Alb在两组表现出明显差异，提示其可能与HCC切除术后肝损伤有关。肝切除术为有创操作，可导致肝功能异常，患者术后能力消耗增加，机体出现高代谢情况，主要表现为机体蛋白质分解加速，Alb异常降低，体内负氮平衡状态[6-7]。低蛋白血症常发生于HCC患者肝切除术后，即Alb水平越高，肝功能不全风险越低。但临床关于Alb水平极限值与肝功能不全之间的机制尚未统一[8-9]。

本研究发现，ICG-R15在两组差异明显，考虑因吲哚氰绿静脉注射进入人体后不进入肝肠循环等生理过程，且与淋巴回流无关，亦不从肾脏等其他脏器排泄，是肝脏储备功能有效评价手段[10-12]。有报道证实ICG-R15在一定程度上可判断肝脏切除范围[13]。但ICG-R15检测一定程度上会受肝脏血流灌注、胆道梗阻、胆红素水平等影响。

本研究发现，多种因素与HCC术后肝损伤有关。肝门阻断时间延长会引起肝细胞缺血、缺氧，促使出血量及输血量明显增加，出现凝血功能障碍及免疫抑制，导致术后肝功能紊乱[14-15]；而肝脏体积与肝脏储备功能相关，当肝切除量过大、手术时间过长，会导致术后肝功能不全风险越高。此外，本研究发现，TBil、ALT、AST、GGT、ALP并不是危险因素，可能与使用保肝干预 、相应血液制品等有关。