申磊磊，林吉兴，王柏霖，徐恒亮，赵 恺，张连斌

解放军总医院海南医院 胸外科，海南三亚 572000

随着人们健康体检意识的不断提高及高分辨率计算机断层扫描(high resolution computed tomography，HRCT)的广泛应用，肺部磨玻璃影(ground-glass opacities，GGOs)检出率逐年升高。GGOs是指肺内局灶性、结节状、淡薄密度增高影，结节内部原有结构如血管、气道及小叶间隔仍可见[1]。根据其内部成分及密度的不同又分为纯磨玻璃结节(pure GGOs，pGGOs)和部分实性磨玻璃结节(mixed or part-solid GGOs，mGGOs)[2]。由于GGOs的出现与肿瘤密切相关，常提示病变处于肺癌的早期阶段，因此磨玻璃结节的诊治已成为胸外科的热点问题[3-4]。国内多数研究的侧重点为GGOs的HRCT表现与病理之间的相关性，从手术治疗及基因突变角度分析GGOs的研究较少。本文回顾性分析165例CT影像表现为GGOs的早期肺腺癌患者资料，包括手术治疗效果、基因突变特征及随访结果，以期为GGOs的诊断、治疗和预后提供经验和研究思路，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 回顾性选取2014年1月- 2019年1月在解放军总医院海南医院经HRCT诊断为纯磨玻璃结节，胸外科行胸腔镜手术术后病理为不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸润性腺 癌(invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA)的 患者资料。排除标准：1)影像系统上无层厚≤1.5 mm的图像；2)其他恶性肿瘤肺转移结节或接受过放化疗。共纳入165例表现为GGOs的肺腺癌患者的临床资料。

2 检查方法及图像分析 所有患者均以德国西门子64排螺旋CT扫描，吸气相后屏气从肺尖向肺底扫描，包括两侧胸壁和腋窝。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mAs，准直器宽度0.625 mm，扫描层厚1.5 mm。165例患者术后病理显示的172个结节均为GGOs，根据HRCT图像中内部成分及密度的不同又分为pGGOs和mGGOs。图像分析：由1名胸部放射科医师和1名胸外科医师分别对GGOs形态学进行独立评估，每名医师都有超过2年的胸部疾病诊断经验。

3 手术方法 术前根据HRCT影像重建三维定位或CT引导下穿刺凝胶定位标记GGOs位置及深度。患者均采用全身麻醉双腔气管插管，取健侧卧位，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)进胸后全面检查胸腔，周围型GGOs以腔镜下切割闭合器楔形切除病灶，送术中快速冰冻病理检查，根据结果及患者心肺功能选择肺段或肺叶切除及淋巴结清扫方式；位置较深的结节直接行所在肺段切除，位于段间的行联合肺段或肺叶切除术，并根据术中快速冰冻病理结果选择相应的淋巴结活检或清扫方式。

4 观察指标及随访 收集患者术前一般情况(包括年龄、性别、吸烟史、肺癌家族史、术前化验检查结果等)，手术方式及术后并发症情况、病理结果、基因突变检测结果，及随访有无复发、转移情况。

5 随访方法 通过查阅病例、电话及门诊复查进行随访，内容包括患者术后治疗情况及现状，健在的患者询问肿瘤有无复发及复发时间；如患者死亡则详细询问死亡时间及原因。

6 统计学分析 采用SPSS18.0软件进行一般统计学分析，正态分布的计量资料以-x±s表示；非正态分布的计量资料采用Md(IQR)表示。计数资料用率和百分比表示。

结 果

1 一般资料 165例GGOs患者，男性65例，女性100例，年龄平均(53.81±11.84)岁。29例(17.6%)患者有吸烟史，均为男性。有肺癌家族史患者8例(4.8%)。结节直径平均(13.63±7.16) mm，单发GGOs 127例，多发GGOs 38例，结节位于右肺上叶59例，右肺中叶13例，右肺下叶33例，左肺上叶39例，左肺下叶21例。pGGOs 56例，mGGOs 109例。见表1。

2 手术及术后并发症情况 102例行VATS肺叶切除术，单纯行肺段切除术18例，单纯行肺楔形切除术45例。16例外周型GGOs因定位较为困难，通过术前CT引导下经皮穿刺注射硬化剂定位结节，术中均成功找到GGOs。清扫淋巴结站数平均(4.45±1.50)站，清扫淋巴结数目平均(11.32±7.97)个，其中15例未做淋巴结活检。术后患者均正常出院，无死亡病例，8例(4.8%)出现术后并发症，3例房颤经控制心律后恢复窦性心律，2例持续漏气(≥5 d)，1例乳糜胸经胸腔高糖灌注后痊愈，1例胸腔积液经再次置管引流后好转，1例术后出血经二次手术止血后痊愈，未出现严重肺部感染、呼吸衰竭、声音嘶哑及肺栓塞等。见表2。

表1 GGOs患者一般资料Tab.1 Baseline data of patients with GGOs (n=165)

表2 GGOs患者手术及术后并发症情况Tab.2 Perioperative indicators and prognosis of patients with GGOs (n,%)

3 术后病理及基因检测结果 术后病理结果分别为：AAH 7例(4.2%)，AIS 19例(11.5%)，MIA 32例(19.4%)，IPA 107例(64.8%)。56例pGGOs中，AAH 2例，AIS 10例，MIA 17例，IPA 27例。侵及脏层胸膜31例，150例淋巴结清扫患者均无淋巴结转移，116例病理分期为ⅠA期，31例为ⅠB期，18例为癌前病变。在70例基因检测患者中，有43例EGFR突变(61.4%)，其中21外显子突变23例，19外显子缺失突变13例，20外显子插入突变4例，KRAS突变4例(5.7%)，BRAF V600E和ERBB2突变各1例(1.4%)，无ALK、ROS1、MEK、MET及HER2突变。见表3。

4 术后治疗及随访结果 165例患者病理分期均为早期，无需术后辅助放化疗。31例ⅠB期患者中，12例患者存在EGFR基因突变，其中2例为双肺多发GGOs，我们建议其口服第一代EGFR-TKIs治疗，其余患者均建议术后定期复查。随访时间为3.3 ～ 75.4个月，平均为(20.96±17.41)月，107例IPA患者无随访资料，32例MIA、19例AIS和7例AAH随访均未发现有病例出现局部复发、淋巴结及远处转移情况。

表3 术后病理及基因突变结果Tab.3 Pathological and genetic mutation results of patients with GGOs (n,%)

讨 论

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤，发病率和致死率牢牢占据恶性肿瘤第一并仍呈逐年上升趋势，腺癌已替代鳞癌成为肺癌中最常见的组织学类型。2011年，国际肺癌协会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)联合美国胸科协会(American Thoracic Society，ATS)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society，ERS)提出了全新的多学科肺腺癌新分类：AAH、AIS、MIA以及IPA[5]。越来越多的研究发现AAH和AIS患者经VATS治疗后有100%的5年无病生存率，MIA完全切除后文献报道5年无病生存率亦可达100%[6-7]。而Ⅰ期IPA的5年生存率为70% ～ 95%，因此如何在GGOs发展为IPA之前将其手术切除，取得良好的肿瘤学预后及满意的5年生存率，是目前的研究热点和难点之一。在手术时机的选择上，美国胸科医师学会指南(2013版)建议：持续存在的直径≥8 mm或初诊GGOs直径≥15 mm的患者可考虑行PET/CT、非手术活检或手术切除[8]。日本CT筛查协会也给出类似建议[9]。NCCN指南非小细胞(2018版)及2017年Fleischner学会指南均推荐：持续存在的实性成分直径达到6 mm以上的GGOs应考虑行PET-CT检查、活检或手术切除[10-11]。本研究纳入的165例患者肺部GGOs的直径大小均在5 mm以上，并非所有经CT筛查出的GGOs均需手术切除，这需要由经验丰富的胸外科、肿瘤科、呼吸科及影像科组成的多学科专业团队评估。在随访过程中，如出现GGOs直径变大、密度增高、实性成分增多及提示恶性程度高(如分叶、毛刺、血管集束征、胸膜牵拉征等)的影像表现，或经抗炎治疗后无明显变化并持续存在，或患者心理压力大、有家族史、严重影响生活工作并强烈要求手术，可以选择胸腔镜手术处理；其余GGOs患者可根据情况继续随访观察。

因GGOs一般直径较小，所含实性成分少，部分GGOs位置较深，术前对结节的准确定位尤为重要。多数结节通过HRCT三维重建图像可锁定位置并通过肺叶切除、肺段或楔形切除找到。但仍有一部分pGGOs在肺组织切除后找到标本极为困难，这时辅助性定位方法是个不错的选择，本组中有16例通过术前CT引导下经皮穿刺注射硬化剂定位结节，术中均成功找到GGOs。类似的定位方式还有CT引导下放置Hook-wire、经皮注射亚甲蓝标记及电磁导航支气管镜定位等[12-13]，这些方式均可取得令人满意的定位成功率。VATS手术已成为治疗早期肺癌的主流方式，安全性高，创伤小，手术效果优于传统开胸手术[14-15]，并已得到NCCN指南(非小细胞肺癌)的强烈推荐[10]。本组165例患者均行VATS，术后并发症发生率低(4.8%)，无死亡病例，术后并发症情况与既往研究类似。

GGOs的手术切除范围也是目前学术界争论的热点。肺叶切除联合系统性淋巴结清扫是目前治疗早期非小细胞肺癌的标准术式[16]。但GGOs往往是生长较慢或侵袭性较低的早期病变，出现淋巴结转移的情况极少，适当的延迟手术可能也不会对最终临床结局造成很大的影响。如果仍行常规的肺叶切除，会牺牲较多的正常肺组织，如果早期行手术切除GGOs或可减少切除范围。由于亚肺叶切除(肺段切除和楔形切除)可以保留健康肺组织及术后肺功能，而不影响术后的总生存时间和无复发生存率，在临床中愈加受到认可[17-18]。本研究中，肺叶切除组102例，其中术后病理15例AAH、MIA和AIS，其余均为IPA；肺段切除组18例，除3例为浸润前病变，其余均为浸润性病变；肺楔形切除组45例，33例为AAH、AIS和MIA，其余为浸润性病变，这与该组患者多为高龄、心肺功能较差以及合并多发GGOs有关。多项报道均显示，以GGOs为特征的早期非小细胞肺癌行肺段切除与肺叶切除的远期生存率及局部复发率无统计学差异[19-20]。在淋巴结处理的问题上，相关研究表明GGOs中磨玻璃成分比例≥50%的早期NSCLC均未出现淋巴结转移，不推荐行系统性淋巴结清扫[21-22]。本研究中有15例患者未行淋巴结活检，GGOs直径大小均在10 mm以下，其中7例为pGGOs，术后病理5例为IPA，7例为MIA，2例为AIS，1例AAH，其余病例均行淋巴结活检或清扫，均未出现淋巴结转移。因此，在GGOs的临床治疗中，手术切除范围及淋巴结清扫需要结合患者GGOs大小和实性成分比例、心肺功能、患者意愿及术中具体情况，做到个体化治疗。

肺腺癌的靶向治疗近年来飞速发展，多项研究着眼于肺癌相关的驱动基因[23]，Kobayashi等[9]的研究中EGFR、KRAS、ALK、HER2阳性率分别为64%、4%、3%及4%，EGFR突变率在AAH、AIS、MIA、IPA中分别为1.5%、13.4%、26.9%及58.2%，该结果提示EGFR突变可能是肺结节生长进展的驱动基因，可作为预测肺结节向IPA发展的有效的分子生物标记物。Aoki等[24]的研究发现EGFR突变率在pGGOs、mGGOs中分别为36%、45%，其他研究亦有相似发现[25-28]。本研究的70例基因检测患者中，有43例EGFR突变，阳性率61.4%，KRAS突变4例，阳性率5.7%，有40例IPA检测出EGFR突变，占37.4%，有2例MIA检测出EGFR突变，占6.25%，但AIS和AAH行基因检测例数极少。因MIA、AIS和AAH的基因检测信息较少，本研究无法提示EGFR基因突变在GGOs发展过程中的作用，后期还应建议更多的患者行术后基因检测，以期在GGOs的基因突变状态方面有更多发现。

随访结果方面，尽管我们的研究在随访过程中未发现MIA、AIS和AAH患者有局部复发及远处转移情况，与既往大宗研究报道结果相似，但国内外却不乏MIA复发的相关报道，且Ⅰ期IPA的5年生存率为70% ～ 95%，仍有20%左右患者术后出现局部复发或远处转移，警示我们要选择合适的时机干预GGOs。

本研究仍存在以下几点局限性：首先，这是一篇单中心回顾性研究，难免存在选择偏倚和样本量较少等因素对结果的干扰；再者，缺乏pGGOs或mGGOs在HRCT影像学方面的资料，进一步区分二者的特征；另外，Ⅰ期IPA不同亚型的差异预后，需结合更为齐全的5年随访资料，找出复发和转移的高危因素。

综上所述，表现为GGOs的早期肺腺癌，通过肺叶切除或亚肺叶切除手术可获得良好的治疗效果，无淋巴结转移，可获得满意的远期预后，部分患者存在EGFR等基因突变，可为后期复发及转移提供靶向治疗方案。