邓兰婷，邹语嫣，王 艳，邓全成，田荣华

孝感市中心医院 医学影像科，湖北孝感 432000

2019年12月，湖北省发现多例不明原因肺炎患者，经病原学监测，从感染者气道上皮细胞中分离出一种新型冠状病毒，判定本地不明原因病毒性肺炎的病原体为新型冠状病毒。世界卫生组织(WHO)将其命名为COVID-19[1]。新型冠状病毒肺炎患者潜伏期一般为7 ～ 14 d，主要的临床症状为发热(＞37.3℃)，并且伴有干咳、乏力等，病情进展迅速，短时间内可出现气短、呼吸困难等症状[2]。影像学检查是诊断新冠肺炎的快捷手段之一，胸部X线检查在病变早期漏诊率较高，而CT尤其是高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)空间分辨率较高，可通过MPR技术多平面多方位观察病灶细节，在此次肺炎诊断中发挥了重要作用。超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)是全身炎性反应急性期的非特异性标记物[3]。笔者回顾性分析CT评分联合血清hs-CRP水平对新型冠状病毒肺炎分期的诊断价值，为临床制订治疗方案、预后评估提供依据。

资料和方法

1 资料来源 收集本院2020年1 - 2月收治的新冠肺炎患者65例，男性33例，女性32例，年 龄86 ～ 23(52.77±13.95)岁。所 有 患 者 均 符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的诊断标准[4]。纳入标准：1)临床资料完整；2)除外其他类型肺部感染。参照诊疗方案，将患者分为普通型[44例，男性19例，女性25例，平均年龄(54.44±14.41)岁]和重症/危重症[21例，男性14例，女性7例，平均年龄(56.56±15.82)岁]。将临床资料根据发病时间、病变范围及CT表现又分为早期、进展期、重症期、吸收期4组。

2 多层螺旋CT检查 患者平静呼吸状态下，自胸廓上口扫描至膈下方。扫描参数：管电压120 kV，管电流320 mA，扫描螺距0.875，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512，均进行肺窗、纵隔窗扫描。

3 实验室检查 所有患者于清晨空腹下抽取静脉血3 ～ 5 ml，离心分离血清，采用全自动生化分析仪进行hs-CRP检测。采血时间和影像检查时间均为同一天。

4 CT评分标准 CT平扫图像均由2名资深诊断医师采用双盲法进行共同阅片，以最终商讨一致结果为最终结论。根据发病时间、病变范围及类型将CT表现分为早期、进展期、重症期及吸收期四组。早期(stage 1)多在发热后1 ～ 3 d，CT表现单发或散发片状磨玻璃密度影；进展期(stage 2)在发病后3 ～ 7 d，表现融合大片、多发实变影，内可见空气支气管征；重症期(stage 3)在发病后7 ～ 14 d，表现为双肺弥漫性病变，可呈“白肺”表现；吸收期(stage 4)在发病后2 ～ 3周内，在表现病变范围减小，可见条索影[5]。病变以肺叶为单位，右肺上、中、下三叶，左肺上、下两叶进行统计。参考改良肺损伤评分标准中胸片评分标准提出CT评分：0分，无肺泡浸润；1分，肺泡浸润占1个单位总体积25%以内；2分，肺泡浸润占1个单位总体积25% ～ 50%；3分，肺泡浸润占1个单位总体积50% ～ 75%；4分，肺泡浸润占1个单位总体积75%以上。

5 统计学方法 本研究均采用SPSS22.0软件对数据进行分析。计量资料以-x±s描述，两组间比较采用两样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD-t检验。此外，采用Pearson相关系数分析CT评分与hs-CRP的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 不同组别CT评分及血清hs-CRP水平比较 按CT表现划分，早期组14例，进展期组25例，重症期组22例，吸收期组18例。CT评分及hs-CRP水平随病情严重程度逐渐上升(表1)。根据临床分型分组，普通型44例，重症/危重症21例，两组间CT评分及hs-CRP水平差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2 CT评分与hs-CRP的相关性 Spearman相关性分析显示，所有资料CT评分与hs-CRP呈显著正相关，相关系数r=0.76(P=0.001)。见图1。

表2 普通型与重型/危重型的CT评分、hs-CRP水平比较Tab.2 Comparison of CT score and hs-CRP level between mild/moderate patients and severe/critical ill patients

图 1 CT评分与hs-CRP值散点图Fig.1 Relationship between CT score and hs-CRP value

表1 CT不同分组CT评分、hs-CRP水平比较Tab.1 Comparison of CT scores and hs-CRP levels in different stages

3 典型病例 病例1：患者男，75岁，发热1周入院。发病7 d，右肺中叶片状磨玻璃密度影，呈铺路石表现，内血管增粗，可见“空气支气管征”，右肺上叶胸膜下小斑片状GGO(图2A)，hs-CRP：32.83 mg/L。发病11 ～ 15 d，进展期病灶范围增大、融合并累及多个肺叶，局部变密实伴条索影(图2B、图2C)，hs-CRP分别为51.40 mg/L和64.67 mg/L。发病22 d，吸收期同层病灶范围明显缩小，患者症状明显缓解(图2D)，hs-CRP：13.18 mg/L。

病例2：患者男，50岁，咳嗽发热5 d入院。发病5 d，病程早期右肺下叶胸膜下小斑片状磨玻璃密度影(图3A)，hs-CRP：12.10 mg/L。发病9 d，进展期同层面病灶范围明显增大，多个肺叶均累及(图3B)，hs-CRP：44.00 mg/L。发病13 d重症期，双肺弥漫性磨玻璃影和实变，呈“白肺”表现(图3C)，hs-CRP：93.62 mg/L。发病35 d，患者因呼吸衰竭死亡。

图 2 普通型患者发病7 d (A)、 11 d (B)、 15 d (C)、 22 d (D)胸部CT表现Fig.2 Chest CT images of a mild/moderate COVID-19 patient at 7 days (A),11 days (B),15 days (C) and 22 days (D) after onset

图 3 危重症患者发病5 d (A)、 9 d (B)、 13 d (C)胸部CT表现Fig.3 Chest CT images of a critically ill COVID-19 patient at 5 days (A),9 days (B) and 13 days (C) after onset

讨 论

新型冠状病毒肺炎的诊断是依据流行病学史、临床表现、实验室检查以及影像学检查综合分析，经免疫荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性确诊。已有报道表明新型冠状病毒的核酸检测阳性率一度仅有30% ～ 50%[6]。正因如此，部分早期核酸阴性患者未能得到及时规范的隔离治疗，导致病情进展迅速。本病多数患者预后良好，少数患者尤其是合并基础疾病者病情危重，甚至死亡。胸部CT检查尤其是HRCT，空间分辨率较高，可多平面多方位显示病灶细节，对疾病的诊断和监测具有重要作用。因此在国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》中纳入临床诊断的依据[7]。超敏C-反应蛋白是由肝细胞产生的非特异性反应蛋白，参与体内各种炎性反应，激活补体系统，促进吞噬和调节免疫等多种作用。它具有感染时迅速升高，感染恢复后迅速下降的特点，常作为反映感染程度以及评价疗效的敏感指标[8-9]。

本文通过动态监测65名患者胸部CT及血清hs-CRP水平，发现在病程早期肺部病灶密度浅淡，云雾状及磨玻璃结节为主，范围较局限[10]，CT评分为(2.79±1.25)分，血清hs-CRP水平较低，为(8.94±6.16) mg/L。随着病程进展，病灶增多，范围扩大，累及多个肺叶，病灶密度增高[11]，血清hs-CRP水平升高，可达到(41.78±19.79) mg/L。大多数身体素质良好的患者在病情得到有效控制后肺内病灶吸收好转，进入吸收期，CT表现病灶范围明显缩小，密度减低，纤维条索影多见，部分患者肺部病灶完全吸收[12]，CT评分及血清hs-CRP值降低。若进展期患者病情尚未得到有效控制，将发展至重症/危重症期，CT表现双肺弥漫性实变，可呈白肺表现[13]，CT评分(11.27±2.02)分，机体炎性反应加重，可并发脓毒症，合并多个脏器功能衰竭，血清hs-CRP水平显著增高，水平为(81.61±63.46) mg/L，患者预后不良，本结果与多个报道一致[14-15]。另外重症患者血清hs-CRP水平和CT表现与新近报道病理表现具有一致性，病理表现为镜下弥漫性肺泡损伤，肺泡腔及肺间质内含有大量渗出的单核细胞、淋巴细胞和浆细胞，并伴广泛的肺间质纤维化[16]。

综上所述，CT评分及血清hs-CRP值具有良好一致性，联合两项指标可动态有效评估病情变化，还可以评估疗效，从而帮助临床及时调整诊疗方案。值得关注的是，当患者符合出院标准，即体温恢复正常3 d以上，症状明显好转，肺部影像学明显改善，连续2次核酸监测阴性时，部分患者肺部CT仍可见少量病灶，出院后需隔离密切观察病情，出院后需定期复诊[17]。