尹顺珠，黄丽花，杨丽芬

大理州疾病预防控制中心，云南大理 671000

艾滋病是不可治愈的疾病，但是早期发现并早期抗病毒治疗能有效延长患者的生存时间，由于发现不及时导致的晚发现病例是目前艾滋病防治工作的一大难点。为了解云南省大理白族自治州(以下简称“大理州”)近几年HIV/AIDS病例晚发现情况及影响因素，本文对2012 - 2018年大理州HIV/AIDS病例晚发现情况进行分析，为HIV/AIDS病例的早发现提供参考。

对象与方法

1 对象 选取中国疾病预防控制信息系统中现住址(在当地居住3个月以上)为大理州的2012 - 2018年历年新报HIV/AIDS病例共4 648例。

2 方法 对2012 - 2018历年新报告病例(所有年龄段)进行回顾性分析。本研究晚发现定义：1)当年新发现即为艾滋病(CD4细胞计数＜200/mm3或临床症状诊断为艾滋病)患者；2)当年新发现为HIV感染者，但在当年内转为艾滋病患者；3)当年新发现为HIV感染者，并在当年内死于艾滋病。根据晚发现的定义，4 648例病例中共有1 467例病例为晚发现。调查晚发现的影响因素为性别、年龄、职业、文化程度、民族、婚姻、感染途径、性病史、样本来源。

3 数据分析与统计学方法 在横断面调查中常用优势比(odds ration，OR)来描述疾病与暴露因素间的关联程度。当疾病发病频率很低时，OR值可近似等于相对危险度。本研究对象总体晚发现比例为31.56%(1 467/4 648)＞10%，多因素分析若用logistic回归模型中的OR值来描述关联强度，则会高估暴露与疾病的关联强度，因而多因素分析用广义线性模型log-binomial回归中的现患比(prevalence ratio，PR)来衡量暴露与疾病的关联强度，PR值是指暴露组与非暴露组患病概率的比值[1]。本研究以STATA12.0进行log-binomial回归，以SPSS25.0进行趋势性χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 HIV/AIDS晚发现率 2012 - 2018年新报告HIV/AIDS病例共4 648例，符合晚发现标准的病例有1 467例(31.56%)，历年晚发现率有下降趋势。见表1。

2 HIV/AIDS晚发现影响因素分析 以HIV/AIDS是否晚发现为因变量(1=是，0=否)，将性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、感染途径、样本来源、民族等变量进行单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的因素纳入log-binomial回归分析，经检验模型中所有自变量和协变量的方差膨胀因子均＜3.7，表明变量间不存在显著的共线性。多因素分析结果显示：男性、30岁以上、汉族、注射吸毒传播、样本来源为医疗机构是晚发现的危险因素。见表2。

表1 大理州2012 - 2018年历年新报告HIV/AIDS晚发现率Tab.1 Delayed diagnosis of HIV/AIDS cases in Dali from 2012 to 2018

讨 论

目前，国内针对HIV/AIDS病例晚发现的研究很多，但各研究对晚发现的定义均不一致[2-7]。因此各地间HIV/AIDS病例晚发现比例不能简单地进行比较。国际上对晚发现的定义为HIV/AIDS病例发现时CD4细胞计数＜200/mm3或＜350/mm3，或发现时即为艾滋病[8-10]。本文综合了国际和国内研究对HIV/AIDS病例晚发现的定义并结合大理州HIV/AIDS病例晚发现特征，对大理州HIV/AIDS晚发现病例进行了定义。大理州近几年HIV/AIDS晚发现率有下降趋势，与近几年大理州对HIV扩大筛查力度逐年增加有关。

大理州男性晚发现风险是女性的1.18倍(95% CI：1.07 ～ 1.30)，女性晚发现风险低，与女性孕检中必检HIV有关，这与山西省的研究结果一致[11]。针对男性晚发现率高，可依托男同哨点、男同社会组织等参与HIV检测，加大早发现的可能。大理州为白族自治州，本研究显示，相较于白族，汉族晚发现风险高，是白族的1.13倍(95% CI：1.02 ～1.25)。岳青等[12]对我国医疗机构新报告HIV感染者和艾滋病患者晚发现情况分析中也显示，汉族晚发现风险高，这与来大理州外来务工人口多为汉族，且这部分人多为流动人口，近几年的扩大筛查没有充分覆盖有关。根据中国疾病预防控制中心印发的中国艾滋病流行水平分类标准(试行)，大理州12县市，截止2018年底，一类县有9个，二类县有3个。3个二类县分别为云龙县、洱源县、剑川县，这三个疫情较轻县主要为白族聚集县，一类县中疫情较重的大理市、弥渡县、宾川县、祥云县等汉族人口占比均比白族人口多。汉族聚集地区比白族聚集地区疫情较重，是否与汉族人群疫情较重有关，还需进一步研究。

注射吸毒传播风险是异性传播的1.28倍(95% CI：1.13 ～ 1.46)，与注射吸毒人员就医意识低，HIV检测依从性差有关。样本来源为医疗机构的晚发现风险较自愿咨询检测高，这与其他文献报道一致[13-18]。说明医疗机构晚发现是一个共性问题。部分病人未在高危行为后及时就医，等到出现症状后才就医，错过早期治疗，增加死亡风险和医疗成本的投入。而医疗机构是目前大理州HIV/AIDS病例发现的主要渠道。目前大理州医疗机构主动为门诊就诊者和住院病人提供HIV咨询检测，以期更多、更早发现HIV/AIDS。

本研究样本中来源于监管场所的晚发现风险低，这与大理州监管场所对HIV检测重视，“入所即检HIV”，因而能更早地发现病人。30岁以上晚发现风险较30岁以下高，这部分人是人群中的主要劳动力和性行为活跃人群，为减少潜在减寿年数和及时控制传染源，筛查的重点应放在这部分人群上。

表2 大理州2012-2018年HIV/AIDS报告病例晚发现影响因素分析Tab.2 Influencing factors of delayed diagnosis of HIV/AIDS case in Dali from 2012 to 2018

本研究中晚发现率50岁以上人群较40 ～ 49岁人群低，与近几年针对老年人群筛查覆盖面大有关，多数县市均已将HIV检测纳入每年的老年人体检工作，加之老年人体弱多病就医机会增多，因而较40 ～ 49岁人群晚发现率反而低。

综上，大理州2012-2018年晚发现的情况与其他地方有共性，也有本地特性，在扩大检测的同时也要依托网络媒体加大对HIV/AIDS早发现、早治疗好处的宣传。加大自主检测的宣传，在高校和文化水平较高的单位可通过发放自主检测包匿名检测。对于疾控工作人员难以深入的暗娼、男同人群，可通过招募暗娼、男同人群中有一定影响力的同伴或外展来动员检测。同时要加强多部门合作，对公安部门抓获的涉黄人员及时进行HIV检测，积极落实涉黄人员“即抓即检HIV”策略。对HIV感染者开展溯源调查，动员其配偶和性伴检测。对外出务工人员利用节假日返乡期间积极动员检测，依托村级HIV检测点，利用村医，村干部等发动群众检测HIV，以期更多、更早地发现HIV/AIDS患者，并对其进行早期治疗，早期治疗能有效抑制HIV复制，重建机体免疫系统，显著改善患者预后，延长HIV感染者生存时间[19]。