——屈 勇 宛 欣 陈超朝 王双全

2017年，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]重点提出，通过组建医疗共同体，构建市县乡一体化管理的医疗服务体系。在农村，乡镇卫生院及县医院医疗水平有限、卫生资源效率低、服务能力不高、卫生服务缺乏活力等问题制约着乡镇卫生院及县医院的发展，产生群众“看病难”“对医院缺乏信任”等负面效应，形成一个恶性循环，导致“大医院人满为患、小医院无人问津”等社会医疗问题产生。缓解老百“看病难”是我国医疗卫生改革的重点，在省、市卫生健康委的指导下，西电集团医院积极践行分级诊疗，与宁陕县医院、宁陕县镇卫生院实行一体化运作，形成了“城市三级医院+县级医院+镇卫生院”即“3+2+1”一体化医疗服务模式医联体。本文旨在通过探讨西电集团医院实施的“3+2+1”一体化医疗服务模式医联体，总结经验，并梳理实施过程中遇到的问题和挑战，以及实施后取得的成效，探索出一条更完善的一体化医疗服务模式医联体之路，为市县乡一体化医疗服务改革提供有益启示。

1 “3+2+1”一体化医疗服务模式平台建设的背景

2013年国家正式提出“医联体”概念，鼓励有实力的三级医院通过技术业务帮扶形式，提高基层医疗卫生机构服务能力及水平[2]。当前，大部分基层医院医疗业务、医疗技术、质量管理以及人力资源配置等各方面发展不均衡，制约着医院综合服务水平的发展，无法满足群众日益增长的就医需求[3]。在当前医联体环境下，基层医院诊疗人次数远远未达到国务院办公厅2015年9月11日发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[4]中“基层医疗机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”的指标要求；同时高达63.61%的常见病、慢性病及小病患者前往三级医院就诊[5]。医联体的建立可优化医疗资源的布局，提高基层医疗机构的服务能力和医疗水平。为此，该院与宁陕县医院建立“3+2+1”一体化医疗服务模式医联体，综合提升宁陕县医院的医疗及管理能力，不断总结经验，不断探索新的对口支援模式，从宁陕县医院薄弱科室及空白技术出发，建立干部“双兼制”方案，为基层医院的全面发展探索更加适宜的医联体建设方案。

2 “3+2+1”一体化医疗服务模式平台建设的具体方法

2.1 创新管理运行方式

在管理运行体制上，确保一体化医疗机构的公益性，以方便群众就医为导向，制定一系列一体化医疗相关制度，确保一站式医疗服务模式高效运转。在投入保障上，该院派出技术骨干前往宁陕县医院及镇卫生院，开展专家坐诊、业务查房、教学查房、手术示教、科室建设、业务拓展、疑难病例讨论、危重病人抢救以及义诊等活动。

2.2 转变就医服务模式

该院与宁陕县医联体各医疗机构实现医疗信息资源共享和互联互通。建成城市-县-镇三级远程会诊系统及专项影像诊断信息平台，检查结果互认，避免重复检查，最大限度降低患者自付费用。同时，医联体内一、二级医院患者转诊至该院住院期间，只需办理一次出入院手续，承担一次起付线，由该院负责与患者、医保经办机构、分段住院的其他医院三方办理费用结算手续，实施住院费用分段计费、结算、报销和一站式全程服务[6]。

2.3 提升基层医院医疗地位

强化医院管理职能，优化卫生资源配置是科学分级诊疗的首要条件[4]。基层医疗机构的医疗、护理与质量控制，人才、技术与培训，学科建设、医疗流程与院内感染都比较薄弱，只有这些方面加强和提高了，才能真正实现科学、规范、有效的分级诊疗和双向转诊[7]。该院把宁陕县医院纳入质量安全管理体系，定期进行督导检查。该院派出相关科室主任和管理干部到宁陕县医院兼任相关科室的业务主任及副院长，在宁陕县医院领导下，制订切实可行的工作、学科发展规划，以建立医疗专家工作站的形式，保障科室学科发展规划有效推进；实施“双兼制”方案，对宁陕县医院相关科室进行管理指导、人员培训、科研合作、科室援建、互联网医联体建设等，全面参与科室业务及医院发展。

3 “3+2+1”一体化医疗服务模式平台的建设成效

3.1 解决了“强基层”问题

找准问题根源，实施学科建设、人才培养、技术进步、设备共享四大精准帮扶项目。2014年底共同组建了宁陕县医院眼科，无偿支援眼科B超、手术显微镜、裂隙镜等手术设备；2015年帮助组建血液透析室；2016年初从县医院需要援建的妇产科入手启动了腹腔镜、宫腔镜技术扶持项目。随后该院与宁陕县医院共建了远程会诊中心、核磁共振室、血液透析室、康复理疗科、眼科、儿科和体外碎石科，开展了血液透析、体外碎石、白内障复明等10余项新技术。2018年4月以来，宁陕县医院出入院患者数量、门诊人次、手术台次、业务收入较2017年同期分别增长了14.98%、12.0%、24.23%、29.53%。2018年7月宁陕县医院顺利通过二级甲等综合医院评审。通过“强基层”帮扶项目，从表1可以看出，宁陕县医院综合医疗服务能力显著提升。

3.2 实现老百姓“看得上病、看得起病、看得好病”

通过一体化医疗的上下联动，优质医疗资源的共享，让宁陕县老百姓不用出县就能解决三级医院才能进行的检查、诊断和手术。2018年该院与宁陕县医院通过平台接通了HIS、LIS，电子病历和PACS，可以对需要会诊的病人进行全方位指导治疗，提高了效率和质量。2018年开展远程影像诊断1 215例，9月建立心电远程中心，现已完成远程心电诊断872例。2018年5～11月底，宁陕县医院远程视频会诊29例，远程会诊疑难病22例，远程诊断3 415例。此外，在宁陕县医院建立了远程皮肤诊室，远程皮肤诊室投入运营后解决了宁陕县医院皮肤科建设难题。2018年4月起该院与宁陕县医院实施“双兼制”方案，并成立专家工作站后，宁陕县医院医疗技术水平、服务能力、内涵质量取得了长足的发展，各项数据均得到了较大提升。以宁陕县医院薄弱科室为例，如骨科、眼科及妇产科，从表2的医疗数据可以看出,宁陕县医院服务能力明显提升，解决了老百姓“看的上病、看得起病、看的好病”的难题。

表12016年-2018年宁陕县医院医疗业务情况汇总

年份(年)门急诊(人次)出院(人次)门急诊增长率(%)出院增长率(%)县域内就诊增长率(%)县域外就诊下降率(%)可开展手术病种(种)微创手术比例(%)合疗患者住院率(%)减少患者就医支出(万)节约合疗资金支出(万)2016117 3707 073----2303.174.13--2017129 3667 66810.28.42454128.785.138807202018145 7468 92212.716.13274869.189.5212001050

表22017年、2018年宁陕县医院骨科、眼科及妇产科业务情况汇总

项目骨科2017年2018年眼科2017年2018年妇产科2017年2018年门诊量(人次)9 1026 7904 7105 0809 2339 480平均住院日(天)8.88.46.75.85.45.2床位使用率(%)69.8109.391.8104.558.369.5出院患者(人次)1 0451 223158196668694手术量(人次)48156964121165197治愈率(%)65.472.390.593.496.098.1

3.3 着力解决让老百姓满意问题

通过支援与受援医院间实行双向转诊，实现了县医院服务的安全、有效。2016年该院进一步完善了县医院急、危、重症患者转诊绿色通道流程，优先安排诊治。2016年6月-2018年12月，该院与宁陕县医院双向转诊患者358人(上转住院286人次，下转72人次)。2016年-2018年该院先后派出各专科专家到宁陕县医院帮扶累计达200人次，派驻人员接诊患者34 381人次、手术415例、教学查房563次，接受进修人员42人次。在无障碍分诊、合疗报销、财务结算、信息系统对接等方面改进流程，设置一体化服务窗口，原来的多次结算变为一次结算，达到了老百姓少跑路、少操心、方便看病的目标，群众就医满意度不断提升。

4 “3+2+1”一体化医疗服务模式平台建设的“痛”与“通”

4.1 “3+2+1”一体化医疗服务模式平台建设的“痛”

2017年4月，李克强总理在山东考察时提到以医联体之“通”，破解人民群众看病之“痛”。在“3+2+1”一体化医疗服务模式医联体建设过程中遇到过不“通”的“痛”。例如，宁陕县医院因为没有核磁共振设备，人民群众要到市级医院才能做一个核磁共振检查，为此该院为宁陕县医院无偿捐赠了1台核磁共振设备。但是宁陕县医院尚无有资质的诊断报告医师。又如，社区卫生服务中心做了心电图、拍了片子却出不了报告，多种检验项目无法在基层完成。这些群众看病之“痛”阻碍着该院的“3+2+1”一体化医疗服务模式的创建与实施。

4.2 “3+2+1”一体化医疗服务模式平台建设的“通”

为了解决医联体的“痛”，于是该院在该医联体内相继建成了“远程心电”“远程检验”“远程影像”三个远程系统，以“通”解决了“痛”的问题。同时，2017年6月开始，该院建设了“互联网医联体”。建成后的互联网医联体平台能够通过信息技术连接医院、医生和患者，实现在线诊疗、远程诊疗、上下级医院转诊与会诊、远程继续教育培训以及提供在线支付与结算等功能。

5 讨论

国家提倡“小病进社区，大病到医院”，要让80%的患者留在基层医疗机构，尤其是常见病、多发病，这样既大量节省了医保费用，又不浪费大医院的医疗资源，还可以让患者足不出社区就能解决“看病难、

看病贵”的难题。所以建立分级诊疗制度，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对促进医药卫生事业长远健康发展，提高人民健康水平，保障和改善民生具有重要意义[8]。《加拿大高血压循证医学指南》规定了一系列慢病管理的诊治流程，也提出医院-社区-家庭及三级-二级-一级社区的分级诊疗可优化医疗资源，大大促进三级以上医院发挥其优势[9]。

该院自2014年在城市构建“3+1”紧密型医联体模式，在农村构建“3+2+1”一体化医疗服务模式医联体，两种医联体模式的构建都取得了一些成绩，破解了很多城乡医联体的困局，促使基层医疗机构相对均衡、合理发展，加大了基层医疗机构服务的覆盖面和可及性，有效缓解了“看病难”问题[10]。从宁陕县医院近3年的综合医疗数据对比看，医疗服务能力与水平有了显著提升，特别是医疗业务与技术方面，同时在医疗质量管理、重点学科规划和人力资源等管理方面，给宁陕县医院注入了新鲜血液，促进了医联体的发展。同时方便了患者就医，减少了患者看病费用，节约了合疗资金支出，缓解了政府压力，达到了三方共赢的目标。

当然，在创建“3+2+1”一体化医疗服务模式过程中，仍存在很多问题。比如优质资源下沉后，基层医院门诊及住院数将会增加，是否会出现扩张现象，同时基层医院管理体制、运行机制、补偿机制、人事分配制度等也将面临诸多方面的问题[11]。此时，人民群众享受高质量医疗服务的同时，也有了更多的选择机会，也意味着医疗市场的争夺将更加激烈。

医联体的建设与发展是一个漫长的过程。以国家医联体建设的政策为导向，以解决群众“看病难”“看病贵”为目的，该院整合医联体内核心资源，将会在此基础上积极引入社会资源，从信息技术、科学化管理等方面引导社会资源参与医联体建设，开展远程移动病房，建立双向查房制度，并制定合理的治疗方案，指

色导基层医院医务人员提高业务水平，提高“3+2+1”一体化医疗服务效能[12]。