——段占祺 高岚岚 杨 珣 张子武 韩 旭 郭小林 潘惊萍

病案是医疗活动的信息载体，除了在医疗、教学以及卫生管理中发挥作用以外，又是健康保险、伤残评估的依据，还是某些人身伤害、刑事案件及医疗事故纠纷、法律诉讼等重要的法定证据[1]。当前，病案质量管理已成为医院质量管理的重要部分，是评价医护质量、评审医院管理水平的可靠依据，因此，对病案质量的监控极其重要[2]。目前，四川省各医疗机构每月需登陆卫生计生统计网络直报系统，报送病案统计数据，但普遍存在填写不规范等问题[2]。因此，为加强对病案质量的监管，需要在原有系统基础上进行升级改造，为上级领导部门的卫生决策提供数据支持。

1 需求分析

数据质量是统计工作的生命线，为了确保采集的住院病案首页可分析可利用，必须在上报环节进行数据质控，并将数据质量问题及时反馈给医疗机构，便于医疗机构进行核查、整改，因此需建立一套自动化的数据质量监测系统。数据质量监测系统应从数据上报完整性、及时性、准确性等方面进行质量监测，在针对每一份病案首页信息质控的同时，还应能从整体出发，检测出批量数据处理等整体性问题。

2 系统设计

以《四川省卫生健康统计调查制度》中川卫健统4-1和川卫健统4-2的住院病案首页数据为基础，通过赛思ETL数据模型处理工具，以病案评分标准(即总分)、机构上报率、合理性评分、编码考核以及中西医考评细则等为依据，以行政区划、医疗机构等级、机构类别、供应商等为查询参数，以年和季度为时间维度划分数据模型，采取不同层次钻取，分析机构相关指标情况。

3 功能实现

系统主要包括以下内容：病案评分模型处理，病案评分汇总，机构病案评分，分机构病案评分，分地区病案评分，合理性一览表，编码考核一览表等。同时在报表设计上，通过美观的界面，不同的筛选控件及参数，展示质量评分内容。

(1)病案质量评分模型。主要是以病案首页数据为基础，根据中西医考评细则，机构上报情况考核评分、合理性评分、编码考核评分等计算最终得分，以年和季度为时间维度来划分数据模型，见图1。

(2)中西医基础评分。中西医基础得分按照查询参数，考察中西医类别医疗机构不同指标的平均得分情况。

(3)病案上报情况考核扣分。病案上报情况考核按照查询参数，考察不同地区、不同等级与类别下的医疗机构病案上报情况，并对比病案首页以及月报的上报情况进行考核扣分。结合时间维度分析不同医疗机构的病案首页上报率。

图1 病案质量评分模型示意图

(4)合理性考核及疾病编码考核扣分。合理性考核按照查询参数，考察不同机构的扣分情况，已离院信息合理性考评、身份信息综合考评、付款信息综合考评、重复数据考评、入院信息合理性考评、血型信息考评为具体考核项目。编码考核按照查询参数，考察不同编码考核评分细则下扣分情况。结合时间维度，分析各项的扣分指标值。

(5)病案评分汇总。病案评分汇总按照查询参数，根据中西医基础得分、病案上报情况考核扣分、合理性考核扣分、疾病编码考核扣分对不同地区和机构进行评分汇总，对不同地区进一步钻取，了解区县一级及具体医疗机构的各项评分和最终得分。

4 系统应用结果

4.1 数据报送率提升

从各地区2017年-2018年数据报送率结果可见，各地区2017年-2018年上报率提升。总体合计上报率2017年和2018年分别上升3.79%和0.92%。从单个地区来看：2017年，巴中市上报率增长最大，增长了17.10%；其次为凉山州和广安市。2018年，巴中市仍为上报率增长最大地区，增长了5.95%；其次为遂宁市和资阳市；同时德阳市、广安市、阿坝州和甘孜州均出现上报率轻微下降现象，以甘孜州较明显，减少了0.97%。2017年-2018年，各地区的上病案首页上报率均呈现上升趋势，以巴中市最为明显，增长了23.35%，其次为凉山州；广元市上升幅度最小，增加了0.59%。

4.2 数据质量提高

由图2可见，从2017年第一季度到2018年第四季度上报率和最终得分均有升高。2017年最终得分和上报率的上升速度大于2018年的上升速度，2018年第四季度最终得分和上报率均达到90分和99.00%以上。

4.2.1 完整性提高 各地区基础得分显示，全省总计基础得分2017年和2018年分别增加了1.40分和0.85分。2017年-2018年间基础得分增加了2.57分。从单个地区来看，2017年，平均基础得分为1.35分，超过平均值有8个地区，达州市增加最明显，增长了4.28分；其次为内江市。2018年数据显示，增长的平均基础得分为0.94分，高于平均值的有9个地区，德阳市基础得分增长最高，增加了3.01分；其次为资阳市。2017年-2018年增长平均基础得分为2.51分，超过10个地区高于平均值，内江市以5.40分明显，其次资阳市为5.11分。

4.2.2 规范性提高 从各地区合理性扣分情况来看，四川全省合理性扣分2017年减少4.19分，2018年扣分减少0.50分，2017年-2018年合理性扣分减少5.28分。从单个地区来看，2017年各地区合理性扣分均有减少，四川省平均减少4.18分，大于平均值的地区为9个，其中达州市最为明显，减少了7.57分；2017年扣分减少凉山州最低，减少0.82分。2018年扣分平均减少为0.81分，超过此平均值的地区有7个，其中最明显的为资阳市5.17分；2018年合理性扣分情况有8个地区出现增多现象，眉山市最多，为2.34分。综合2017年-2018年合理性扣分情况来看，总体呈现减少现象，平均减少5.38分，有10个地区超过此均值；资阳市减少最多，为10.86分，但凉山州扣分增长了0.31分。

图2 2017年-2018年上报率和最终得分情况

4.2.3 编码质量提高 以疾病编码考核情况来看，编码考核合计扣分2017年减少1.38分，2018年减少0.86分，2017年-2018年编码扣分减少2.58分。各地区按季度扣分情况显示：2017年平均减少扣分为1.27分，有11个地区超过平均扣分，达州市2.81分最高。2018年平均减少0.91分，10个地区扣分减少超过平均值；以德阳市减少3.50分最大。综合2017年-2018年，编码考核扣分情况均减少，平均减少2.55分，有10个地区减少分数超过平均减少值，最大减少分数为德阳市4.57分，扣分减少最小的为凉山州，减少了0.44分。 总体而言，从基础得分、合理性扣分和编码考核扣分情况来看，2017年达州市最终得分最高，扣分情况最少。2018年资阳市得分最高，扣分最少。综合2017年-2018年情况来看，内江市、资阳市和德阳市得分居于前列，扣分情况减少最明显。但高原地区如凉山州、阿坝州和甘孜州基础得分较低，扣分情况变化不大，甚至出现扣分增长的现象。上报率以巴中市增加最为明显；但凉山州、甘孜州和德阳市的上报率仍较低，其他市州上报率均达到98%以上，相对于2017年第一季度均有所提高。

5 分析与讨论

5.1 有助于规范病案首页数据项目填报

研究表明，某些机构的不规范病案比例高达到34.5%[4]，其中，编码错填的占89%，入院后确诊日期错填的占6.5%，住院总费用报错的占4.3%[5]。不规范的病案数据一方面会给病案数据后续的整合与分析带来困难[6]；另一方面，病案数据的真实性和可靠性受到质疑，无法为国家的卫生政策制订提供数据支持。改进后的病案质量监测系统，能够筛选出病案首页的扣分详细信息，规范了病案指标填报，提高了数据报送质量。

5.2 有助于提高病案监测质量

病案质量监测系统的改进提高了对病案首页数据的监测能力。通过调研发现，数据仓库多维模型与病案质量评分模型，不但可以全面了解数据质量，而且能精确发现主要问题。在此基础上，可定期对医疗机构进行病案首页数据的质量进行监测，并给出质量评估报告，提高了病案首页数据质控的效率[6]。

5.3 有助于病案信息的及时上报

通过病案质量监测与考评系统的应用，可以随时抽取数据，从而监测各地区、各医疗机构的病案信息上报情况，对于未完成上报的地区及相应医疗机构进行扣分和信息反馈，这样将有助于病案信息的及时上报。

DRGs分组的基础全部来自于住院病案首页，信息填写错误或不全均会影响DRGs分组[6]，因此对住院病案首页填写要求很高。改进后的监测系统有助于数据上报合理性，提升了病案首页质量，这为DRGs付费制度的展开奠定基础。

5.4 有助于加强医疗机构管理

病案质量监测系统的升级与改进能够对医疗机构进行整体性、系统性、科学化、规范化的管理，提高医疗质量管理水平，促进医疗机构的可持续发展。能够督促医疗机构，完善病案填报管理规章制度，提升疾病和手术分类的准确性。