蒙政初

广西壮族自治区玉林市桂南医院普外科（玉林537005）

目前认为，痔是由于肛门直肠下部血管性衬垫下移而形成，混合痔则是直肠静脉丛与肛门静脉扩张淤血，具有内痔和外痔的特征［1］，而环状混合痔是指齿状线上下的直肠下段与肛管整个一周为痔核所占据，属于一种特殊类型的混合痔［2］，是痔的晚期阶段，为肛肠科16种难治病之一［3］，其临床表现多以大便时出血或伴有痔核脱出，多无全身症状，好发于肛门齿状线以上，截石位的3、7、11点位置［4］。手术是治疗重度环状混合痔的有效方法，方式包括内痔结扎外痔剥切术、缚扎术和PPH 等，临床上显示了较好的疗效，但单一术式的应用均很难达到治愈目的，且术后肛门容易出现水肿、切口感染及容易复发，故近些年来多主张联合手术疗法，已彰显出诸多优点。我院自2017 年1 月至2018年12月采用吻合器痔上黏膜环切术（Procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）联合缚扎术治疗重度环状混合痔患者38例，收到满意的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2017年1月至2018年12月间收治重度环状混合痔患者76例，全部符合《痔临床临床诊治指南》制定的混合痔诊断标准［2］，并满足以下条件者:①保守治疗无效；②痔核环形脱出2年以上，不能自行还纳者；③无肛门手术史者；④实验室检查（血常规、肝肾功能、空腹血糖、凝血指标）无异常；⑤患者及家属了解病情并签署知情同意书及手术同意书。并排除合并肛裂、肛瘘、肛周脓肿以及直肠前突、直肠黏膜脱出所致出口梗阻性便秘者和存在严重的基础疾病，无法接受手术者。按随机数字表法分为两组，观察组38例，男22例，女16例，年龄28～72岁，平均年龄（50.3±16.8）年；病程3～19 年，平均（12.2±6.5）年。对照组38 例，男20 例，女18 例；年龄29～71岁，平均年龄（49.7±17.6）岁；病程2～20年，平均（12.4±6.8）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2 手术方法 两组术前准备相同，均于术前1 d 20:00后禁固体饮食，睡前服温盐水以清洁肠道；手术当天早晨用温盐水1000 ml灌肠一次；麻醉使用腰麻，手术体位均使用膀胱截石位或左侧卧位。观察组使用PPH 联合缚扎术，对照组使用缚扎术。PPH 术按照我院经典做法［5］，充分暴露会阴部，常规消毒、铺巾后，用碘伏反复消毒肛周皮肤及直肠下段，嘱其努挣，测量脱出肠管长度＞8 cm 以上者，在脱出反折距齿线上7～8 cm 处，用7号丝线作黏膜下荷包缝合4针，从12点位进针，顺时针3、6、9点位出针处用7号丝线套挂吊线，将旋开的PPH 吻合器头端置入至荷包线经吻合器4个侧孔拉出，两两打结向手柄方向牵紧，同时旋紧吻合器，最后将吻合器与脱出肠管放入肛内，击发吻合器，确认彻底完整切除黏膜，再轻轻取出吻合器并检查吻合口的出血情况，若有搏动性出血，可用5-0可吸收线跨吻合口局部作“8”字缝扎止血。女性患者在关闭吻合器、击发吻合器前应检查阴道后壁是否被线牵拉至吻合器内，以免造成手术后直肠阴道瘘。缚扎术:参照王秦川等［6］介绍的方法进行，即在肛门消毒并扩肛后，肛指探查痔上动脉，用可吸收线行“8”字缝扎，按压并挤推脱出的痔核的一侧进针，向下紧贴肌层从痔核的另一侧出针做“8”字缝扎；继续向上挤推，按压脱垂的痔核，于管状线上1.3～1.5 cm 处同理再做一“8”字缝扎。通过上述方法将脱出的痔核全部固定于齿状线上方。两组患者术后常规应用抗生素3 d，使用止血剂1 d，每日便后用1∶5000高锰酸钾溶液或中药坐浴，2次／d，并根据具体情况给予润肠通便药，术后注意休息，术后当日给予流质饮食，24 h后给予普通饮食。

3 观察指标 统计两组患者临床疗效，并对观察指标如手术时间、术中出血量、住院时间、术后症状（便血、疼痛、下坠感、脱出）缓解情况，术后并发症（出血、尿潴留、肛门狭窄）及复发情况进行分析。

4 疗效判定标准 术后定期复诊随访病人，随访时间6～20个月，平均12个月，参照《中国肛肠科病症诊断疗效标准》［7］判定疗效，治愈:患者痔疮脱出、便血及疼痛症状消失，再次检查痔疮消失；好转:患者临床症状明显改善，痔疮明显缩小；无效:患者症状及体征无变化或伤口不愈。总有效率=（治愈+好转）／例数×100%。患者术后再次出现肛门坠胀，且有便血及肿物脱出者予以直肠指检或肛镜检查，对检查发现有痔核脱出以及痔核破裂引起出血者视为痔复发。

5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以［例（%）］表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 观察组有效率为94.7%，明显高于对照组的71.0%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2 两组患者手术情况及住院时间比较 观察组手术时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而术中出血量少于对照组、住院时间短于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况及住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术情况及住院时间比较（±s）

组 别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）观察组38 42.64±8.21 20.21±3.28 7.20±3.74对照组 38 40.71±8.66 28.42±4.71 10.86±4.17 t值 — 0.916 4.218 4.306 P 值 — ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 两组患者术后症状缓解情况比较 两组患者术后症状缓解率均有明显提高，但观察组的症状缓解率均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

4 两组患者术后并发症发生率比较 观察组术后发生尿潴留2例（5.3%），无术后出血及肛门狭窄发生。对照组术后发生尿潴留3例、术后出血2例、肛门狭窄1例，发生率为15.8%，两组术后发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.226，P＜0.05）。

表3 两组患者术后症状缓解情况比较［例（%）］

5 两组患者复发率比较 两组患者术后随访发现，观 察 组 复 发3 例（7.9%），对 照 组 复 发11 例（28.9%），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.711，P＜0.05）。

讨 论

痔发生的原因是由于肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤以及断裂导致肛垫下移或脱垂引起的［8］。即肛垫下移学说，最早由英国Thomson医生于1975年提出［9］，认为肛垫起着闭合肛管、节制排便作用，而在长时间便秘、腹泻或腹压增高引起肛垫局部血液及淋巴回流障碍，最终导致肛垫充血、下移形成痔。传统治疗理念是彻底根治，即根除痔疮、但影响患者的肛门功能。而目前治疗痔疮原则是消除症状、保护功能才是根本［10］。有鉴于此人们对痔的认识逐渐加深，新的手术方式不断涌现，包括1993年意大利医生Antonio Longo提出的PPH，根据静脉曲张学说提出的外剥内扎术（Milligan-morgan术）以及欧美国家广泛应用的多普勒超声引导下痔动脉结扎术（DGHAL）等。其中PPH 术是临床应用最为广泛的一种术式，是治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的有效方法，其主要原理是切除松弛下移的痔上黏膜，同时进行吻合，改善了松弛的黏膜。同时切断了黏膜下交通血管，降低了痔区血供，以利于达到远期效果［1］。具有手术时间短、住院时间短、手术痛苦少及术后恢复快的优点，但在临床工作中发现少数患者痔核未能完全悬吊，仍脱于肛外。国外学者Jayaraman等［11］分析显示，PPH 术后会带来较高的再手术率，其原因与痔核悬吊固定作用有限、断流、血管能力不足，痔核未能完全萎缩有关。也有人认为是痔上黏膜切除的宽度不足以及外痔或皮赘和便秘，不良排便习惯诱发PPH 术后复发［12］。故近年来多数学者认为PPH 治疗环状混合痔多联合其他术式进行，许召杰等［13］应用PPH 加皮赘切除术治疗环状混合痔36例，并与外剥内扎术治疗的26例进行对照，效果满意。张新生等［14］的研究也得出类似结果，总有效率达91.67%，明显高于对照组的70.83%，认为两者结合能弥补单一手术的缺点。王晓宏等［15］应用PPH 术加缚扎术治疗重度环状脱垂痔患者30例，全部患者得以治愈，认为两者合用能较好地解决了PPH术治疗巨大痔核悬吊固定、断流不足的问题。

本组采用PPH 联合缚扎术治疗重度环状混合痔患者38例，并与缚扎术治疗的38例进行对照；结果显示总有效率为94.7%，明显高于对照组的71.0%。观察组术中出血量、住院时间等指标均优于对照组，术后症状（便血、疼痛、下坠感、脱出）缓解率高于对照组，组间比较差异有统计学意义；但在手术时间、术后尿潴留等指标与对照组比较差异有统计学意义，而观察组术后复发率低于对照组，组间比较差异有统计学意义。

缚扎固定术是近年来黄鸿翔等［16］基于中医学传统“缠缚疗法”而提出的在痔疮手术中创新应用。目前认为，缚扎术用于痔的治疗，可通过阻断部分血供，减轻血液淤积而使痔体萎缩，逐渐减轻外痔的症状；同时，形成小血栓，加重了炎性反应，强化了对痔脱垂的固定作用。王秦川等［6］应用缝扎固定术治疗重度环状混合痔患者69例，并与DG-HAL治疗的69例进行对照，结果显示缝扎固定术对痔的治疗有较好的疗效，能明显降低术后复发的风险，改善患者术后满意度，并明显减少患者住院费用，在改善脱垂和缩小痔核体积方面优于DC-HAL术。施捷等［17］采用内痔套扎加缚扎固定法外痔剥切缝合术治疗混合痔患者36例，证实该术式能减少手术创伤、缩短治疗时间、减少术后并发症的效果显著。

综上所述，PPH 联合缚扎术治疗重度环状混合痔疗效显著，具有术中出血少、住院时间短、术后恢复快及术后复发率低等优点，是治疗重度环状混合痔安全有效的方法。