叶家华 吕国荣 杨舒萍 沈浩霖 赖丽玲

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是早产儿危急重症和死亡原因之一[1]。以往胸部X 线检查存在转运风险高、射线暴露不足等缺点。近年来肺部超声在NRDS诊断中的重要性越来越受重视，但肺部超声检查更多地关注肺病变的严重程度，对早期心肌损害关注不够[2～6]。本研究旨在探讨肺部即时随诊超声（point-of-care lung ultrasound，PoCLUS）联合超声心动图在NRDS 心肌损害中的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月～2018年8月我院新生儿科确诊为NRDS 的患儿30 例作为病例组（NRDS 组），同期住院新生儿30 例为对照组。两组在性别、体重、母体的分娩史和孕周方面差异无统计学意义（P＞0.05）。NRDS 诊断标准采用2013 版新生儿呼吸窘迫综合征管理指南[3]：急性起病，出生后出现呼吸困难、呻吟、三凹征、青紫逐渐加重；X线检查显示双肺透亮度降低甚至白肺。排除先天性心脏病患儿。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 迈瑞便携式彩超诊断仪，心脏探头频率2.0～5.0MHz，浅表探头频率5～7MHz。

1.2.2 肺部超声检查 采用十二区扫描法[4]，评分如下：①肺组织正常，可见A 线，滑动征阳性，或者B线数目≤2 条，记为0 分；②中度肺水肿，B 线多条、清晰可见，B 线间距≤7mm，记为1 分；③重度肺水肿，B 线融合，B 线间距≤3mm，甚至出现“白肺”，记为2 分；④肺实变，肺组织表现类似肝脾等实质脏器样的高回声，可伴有支气管充气征，记为3 分。见图1。根据以上4 种超声表现，肺超声评分（lung ultrasound score，LUS）为12 区之和。

图1 肺脏超声评分法

1.2.3 超声心动图检查 受检患儿取平卧位，连接心电图，测量LVEF，二尖瓣舒张期血流E 峰及A 峰；组织多普勒获得室间隔及侧壁二尖瓣环e'，取二者平均值计算E/e'，见图2。

图2 超声心动图心功能测量方法

1.2.4 血清心肌酶测量 抽取静脉血2ml，采用酶动力学法测定肌酸肌酶同工酶（CK-MB），正常值0～25U/L。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不满足正态分布则采用秩和检验。LUS 与E/e'、血清CK-MB 的关系采用Pearson 相关分析法。受试者工作曲线分析（ROC）LUS 诊断心肌损害的效能。

2 结果

2.1 两组基本资料、心肺超声及血清CK-MB 值比较两组在母体孕周和分娩方式，胎儿的体重、性别方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。NRDS组LUS、E/e'及血清CK-MB 值均明显高于对照组（P＜0.05），而E/A、LVEF 两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基本情况比较（±s）

表1 两组基本情况比较（±s）

项目 NRDS 组（n=30） 对照组（n=30） P孕周（周） 32.5±2.7 34.8±3.1 0.602体重（g） 1920.6±550.2 2640.0±310.8 0.120性别（男/女） 17/13 16/14 0.812剖宫产率（%） 63.3（19/30） 46.7（14/30） 0.561 LUS 22.86±9.73 4.50±3.34 0.001 E/e' 10.99±1.94 6.25±0.47 0.000血清CK-MB（U/L） 246.38±65.44 17.35±2.81 0.001 E/A 1.10±0.30 1.30±0.20 0.081 LVEF（%） 61.30±3.75 62.20±3.84 0.065

2.2 相关性分析LUS 与E/A（r=0.13，P=0.65）、LVEF （r=0.21，P=0.38）均无相关性；与E/e'（r=0.64，P=0.02）、血清CK-MB（r=0.66，P=0.03）呈正相关。

2.3 LUS 诊断心肌损害的效能分析LUS 诊断心肌损害ROC 曲线下面积达0.996，当PoCLUS＞18分时，其诊断效能最佳，判断心肌损害的敏感性为90%，特异性为78%，见图3。

图3 LUS 诊断心肌损害ROC 曲线

3 讨论

发生NRDS 时，肺表面活性物质缺乏导致进行性肺不张，缺氧、酸中毒使肺小动脉痉挛，肺动脉压力升高、肺淤血，继发损伤肺毛细血管，液体进入肺泡内，肺部气液比例降低，B 线增多。上述改变肺超声可以敏感探查到，并通过观察B 线数量和肺实变进行评估。本研究应用超声技术测量肺部生理组织结构数据，通过LUS 对肺部进行分区，定量划分肺部病变，从而有效地评估患者病情严重程度。Jambrik等[6]研究表明肺超声可以准确地半定量评价血管外肺水。唐菊等[4]研究也表明NRDS 的严重程度与肺部超声评分呈正相关。本组研究结果也证明NRDS新生儿LUS 与正常对照组比较有明显增高。

新生儿心肌结构发育未成熟，心室顺应性差，合并NRDS 易引起心肌缺氧、酸中毒，早期就出现心肌舒张功能受损，但传统超声心动图测量指标较难早期反映NRDS 新生儿心功能异常。刘雪芹等[7]研究发现TDI 检测二尖瓣环速度是左室舒张功能评价的敏感指标。本研究发现NRDS 组LVEF 无明显改变，而患儿E/e'及CK-MB 明显升高，与LUS呈正相关，表明随着患儿心脏舒张功能的受损，血管外肺水相应增加，但收缩功能变化不明显，这提示肺水肿和病变与左室舒张功能的关联性大于收缩功能，与李虹等[8]的研究一致。

本研究表明，肺部超声的严重程度与心肌受累相关，可作为心肌受累的重要参考指标，当PoCLUS＞18 分时，其诊断效能最佳，判断NRDS 合并心肌损害的敏感性为90%，特异性为78%，其意义在于应用单纯PoCLUS 就可早期预测NRDS 心肌损害并进行早期干预，并且可在床旁操作，具有简便、快速的优点，有效避免X 线或CT 检查所致患儿转运风险、放射线暴露等，可作为早期评估NRDS病情严重程度的方法之一。

PoCLUS 可作为诊断NRDS 的可靠辅助检查方法之一，结合组织多普勒超声能够早期、无创发现NRDS 患儿心脏舒张功能降低，利于临床早期保护和改善NRDS 患儿心功能[9，10]。但本研究有一定局限性，样本量小，肺超声检查具有一定主观性，可能会造成一定的偏倚。综上所述，PoCLUS 联合超声心动图能为新生儿呼吸窘迫综合征心肌损害提供更全面的评估。