廖文昌

输尿管上段结石属于常见临床泌尿系统疾病，可并发泌尿系梗阻，引起肾积水和感染，患者多有血尿、肾绞痛等症状，严重影响患者工作和生活[1]。随着微创技术的不断发展，通过传统开放手术治疗泌尿系统结石在临床治疗中的占比越来越少，微创手术成为泌尿系统疾病一线治疗手段[2]。经皮肾镜碎石取石法（PCNL）属于其中一种发展成熟的用于临床治疗结石的主要微创技术，该手术操作方案规范，在诸多基层县级医院亦可以开展，临床推广较好[3]。但是PCNL 术后易发生大出血、感染等并发症，且结石清除率较低[4]。腹腔镜下输尿管上段切开取石术（RLU）具有开放手术的结石清除率，并能避免较大创伤，但其操作较复杂，对医生的专业性要求较高[5]。本研究比较采用腹腔镜下输尿管上段切开取石术与经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段结石的有效性及安全性，为临床治疗输尿管上段结石提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月～2019年6月我院收治的输尿管上段结石患者86 例，根据随机数字表法将患者分为观察组（RLU 组）和对照组（PCNL 组），各43 例。RLU 组中男33 例，女10 例，平均年龄（43.3±7.9）岁，结石平均直径（1.90±0.8）cm，合并泌尿系统感染7 例；PCNL 组中男35 例，女8 例，平均年龄（43.3±8.3）岁，结石平均直径（2.0±0.7）cm，合并泌尿系统感染6 例。本研究患者全部知情同意且通过我院伦理委员会审查。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准输尿管上段结石者；无重大器官损伤者；均无腹部手术史者；神志清醒，能正确表达自己的意愿者；临床资料齐全者。

1.3 排除标准不愿参加本研究者；有泌尿系统手术史者；血液系统疾病者；合并肾内结石且接受过治疗者；合并恶性肿瘤者。

1.4 方法

1.4.1 观察组 采用腹腔镜下输尿管上段切开取石术（RLU）：患者行气管插管全身麻醉，取健侧卧位，首先建立人工气腹，将10mm、5mm 及10mm 套管针分别置入腋中线髂嵴上2cm 处、腋前线肋弓下及腋后线与第12 肋交点下作好的小切口，维持12～14mmHg 的气腹压力。在腋前线肋弓下及腋后线与第12 肋交点下套管针下植入操作钳，在腋中线套管针下植入腹腔镜。纵向切开肾周筋膜，清除腹膜后脂肪，上段扩张的输尿管在腹腔镜引导下显露，分离周围组织与结石段输尿管，分离钳夹住输尿管并用电极钩纵向切开，将结石取出，在斑马导丝引导下输尿管内放置7Fr 输尿管支架管，输尿管切口用3-0 可吸收线缝合，留置腹膜后引流管。

1.4.2 对照组 采用经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：患者行气管插管全身麻醉，先取截石位，在膀胱镜下向患侧输尿管逆行置入F5 或F7 输尿道导管，固定在导尿管上，然后患者改俯卧位，在B 超定位下穿刺腋后线和第11 肋间隙交点，将斑马导丝置入肾盂。输尿管结石在经皮肾镜系统引导下显露，采用钬激光和国产气压弹道碎石，小碎石采用灌注压冲出，将D-J 管顺行放置，留置肾造瘘管。

1.5 观察指标比较两组手术基本情况、术后情况、结石清除率与并发症。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术基本情况比较观察组手术时间、术中出血量均少于对照组，观察组无术中输血患者（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术基本情况比较（n，±s）

表1 两组患者手术基本情况比较（n，±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术中输血的例数（n）观察组 43 93.7±18.3 56.4±12.7 0对照组 43 106.2±19.1 83.5±19.8 4 t/χ2 15.267 21.304 1.264 P 0.000 0.000 0.000

2.2 术后情况比较观察组患者的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后镇痛时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 结石清除率比较观察组患者1 周后结石清除率、4 周后结石清除率均高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 近期并发症比较观察组患者近期并发症发生率13.95%，对照组为39.53%，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.098，P=0.008），见表4。

表2 两组患者术后情况比较（±s）

表2 两组患者术后情况比较（±s）

组别 n 术后镇痛时间（d） 住院时间（d）观察组 43 1.7±0.5 8.1±1.1对照组 43 1.5±0.6 9.9±1.3 t 0.546 0.748 P 0.128 0.000

表3 两组患者结石清除率比较[n（%）]

表4 两组患者近期并发症比较（n）

2.5 远期并发症比较两组患者远期并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.383，P=0.240），见表5。

表5 两组患者远期并发症比较（n）

3 讨论

输尿管上段结石由于发病位置特殊，易引起肾积水、肾绞痛等症状，对患者肾功能损害较大。临床常用治疗输尿管上段结石的方法包括体外冲击波治疗（EWSL）、开放性手术、腹腔镜、经皮肾镜 等[6]。目前，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是临床治疗输尿管上段结石的主要手段，PCNL 属于现代微创技术，是将碎石设备利用经皮肾镜系统植入肾盂肾盏进行碎石，但是该手术方式操作过程中需扩张碎石通道，肾血管和肾实质在扩张通道时容易被损伤，并发症较多，尤其是术后大出血[7，8]。另外，部分嵌入输尿管管壁的结石在碎石过程中不容易看到，因此排石率随之降低。有研究指出[9]，与PCNL相比，腹腔镜下输尿管上段切开取石术的并发症更少，结石的清除率亦较高，但操作要求的专业性较强。RLU 在操作过程中对腹腔脏器的影响较小，降低了术后感染风险，同时也避免了术后腹腔脏器粘连。另外，RLU 结石清除率高，原因是手术视野借助腹腔镜显著扩大，输尿管内结石分布情况可在直视下观察，从而避免了漏掉部分嵌入输尿管管壁的结石情况[10，11]。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间、术中出血量均少于对照组，术中输血比例低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。提示RLU 治疗输尿管上段结石，手术操作时间较短，出血量较少。PCNL 手术方案建立的通道要穿刺通过肾实质并经过肾盂，易对肾实质和肾周围血管造成损伤，所以术中出血量显著增多[12]，如果术中患者的失血量过多，需要及时输血，因此术中输血的比例也会显著增加。

观察组患者1 周后结石清除率、4 周后结石清除率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示RLU 治疗输尿管上段结石，可以有效提高结石的清除率。这可能是因为经后腹腔途径的操作相对繁琐，而且空间较小，但是具有更好的视野，并且操作过程中对肠道的干扰因素少，感染易于控制[13，14]。有研究指出[15，16]，该方式能在直视下观察输尿管内结石分布情况，从根本上可以提高结石清除率。PCNL 通过将结石击碎，并通过冲洗以及套石篮进行取石，肾镜的视野具有局限性，容易产生结石残留，再加上部分结石可能嵌入输尿管管壁，从而降低排石率。

观察组患者近期并发症发生率13.95%，低于对照组的39.53%（P＜0.05）。结果提示，将RLU 手术方案应用于治疗输尿管上段结石可以有效降低近期并发症发生率。可能是因RLU 手术方案对患者肾实质的损伤较小，术中出血量较少，并且不影响肾盂内压力，不易引起尿源性脓毒血症，RLU 术式患者术后更易快速恢复，提高患者的免疫能力[17]。

综上所述，将RLU 手术方案应用于治疗输尿管上段结石可以有效减少术中出血量，提高结石清除率，降低并发症发生率，值得临床推广。