田呈平 李声伟

急性穿孔性阑尾炎是指阑尾尾部因严重病变而出现坏死性穿孔的急性阑尾炎，是重型阑尾炎中的一种，属于临床常见普外科急腹症，发病率高达6%～25%，传统治疗以开腹阑尾切除术为主[1]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术逐渐成熟，且具有微创、术后恢复快等特点，在急性穿孔性阑尾炎治疗中得到广泛应用[2]。本研究选取我院106例急性穿孔性阑尾炎患者，分析腹腔镜阑尾切除术的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料从我院2015年1月～2019年8月收治的急性穿孔性阑尾炎患者中随机选取106 例，所有患者均符合《外科学》中急性阑尾炎相关诊断标准[3]；依据患者不同意愿分为两组，其中对照组37例，男22 例，女15 例，年龄18～62 岁，平均（40.65± 8.56）岁，发病至入院时间1～12h，平均（3.52±0.67）h。观察组69 例，男36 例，女33 例，年龄18～61 岁，平均（41.02±8.47）岁，发病至入院时间1～13h，平均（3.55±0.69）h。纳入标准：①均经术前检查诊断为急性阑尾炎，并经术中、术后病理证实为急性穿孔性阑尾炎患者；②患者及家属均知情同意。排除标准：①其他类型阑尾炎患者；②哺乳期或妊娠期女性；③伴有手术禁忌证患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组：选取患者右侧经腹直肌切口（脐上1/3，脐下2/3）长约5cm，将阑尾系膜确定后游离，缝扎阑尾动静脉并于结扎线远端切断，双道结扎阑尾根部，于结扎线远端、阑尾根部0.5cm 切断阑尾，电刀烧灼阑尾残端，行荷包缝合包埋。对于根部穿孔的患者，采用直视下间断缝合处理，肠脂垂包埋。以纱布擦洗盆腔及右髂窝，将引流管置入，待麻醉苏醒后，患者取30°斜坡卧位休息12h。

观察组：以常规3 孔法在患者脐上缘皱褶处开1cm 观察孔，观察孔沿脐部孤形切开，置入气腹针后充气建立人工气腹，气腹压力在12～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。探入腹腔镜，对腹腔内情况进行探查，依据探查阑尾炎症情况及解剖位置，选定操作穿刺孔。在耻骨与脐连线的中点偏左1cm位置开孔，辅助操作孔长度为0.5cm。在左侧髂前上棘与脐连线的中外1/3 位置开主操作孔，长度为1cm。患者取头低脚高右侧抬高卧位，以无损伤钳牵开小肠、大网膜，充分将手术操作的部位暴露出来，将盆腔中、右侧髂窝中的脓液吸出，找到阑尾后，钝性分离阑尾周围水肿粘连。将穿孔阑尾提起，并游离阑尾及系膜，以生物夹夹闭阑尾及系膜根部，在结扎夹的远端将阑尾、系膜切除。若阑尾根部炎症较重，或者阑尾穿孔靠近根部，则以丝线在阑尾根部行“8 字”缝扎。冲洗术后腹腔，通过纱布或吸引器将腹腔残液吸尽，放置腹腔引流管。

1.3 观察指标观察比较两组手术时间、切口长度、术中失血量、首次排气时间、术后疼痛程度、住院时间、手术前后脂氧素A4（LXA4）、白细胞计数（WBC）水平及术后并发症发生情况。疼痛程度采用视觉模拟量表（VAS）进行评估，分值0～10 分，得分越高表示痛感越强。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用±s表示，行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比观察组手术时间、术后首次排气时间、住院时间、切口长度短于对照组（P＜0.05），术中失血量少于对照组（P＜0.05）、术后疼痛程度低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组手术前后血清LXA4、WBC 水平对比两组术前血清LXA4、WBC 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组血清LXA4、WBC 水平与术前比较明显降低，观察组术后血清LXA4、WBC 水平低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况对比观察组术后并发症发生率为4.35%，低于对照组的29.73%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组临床指标对比（±s）

表1 两组临床指标对比（±s）

组别 n 切口长度（cm） 手术时间（min） 术中失血量（ml） 首次排气时间（h）术后疼痛程度（分） 住院时间（d）对照组 37 7.68±0.28 68.68±11.56 98.11±15.12 37.25±4.62 5.43±1.56 8.11±1.25观察组 69 2.16±0.23 45.16±12.48 42.28±11.58 16.27±4.58 3.19±1.85 4.87±1.19 t 109.037 9.485 19.590 22.413 6.264 13.129 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组手术前后血清LXA4 及WBC 水平对比（±s）

表2 两组手术前后血清LXA4 及WBC 水平对比（±s）

组别 LXA4（μg/L） t P WBC（×109/L） t P术前 术后 术前 术后对照组（n=37） 43.78±11.25 31.52±6.25 5.795 ＜0.001 18.22±4.24 14.08±3.37 4.650 ＜0.001观察组（n=69） 44.18±11.19 21.36±6.32 14.750 ＜0.001 17.85±4.31 10.41±3.23 11.474 ＜0.001 t 0.175 7.920 0.424 5.493 P 0.861 ＜0.001 0.673 ＜0.001

表3 两组术后并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

急性阑尾炎为临床常见疾病，但病因复杂，至今仍未阐明其确切发病机制[4]，若不及时治疗，将会导致阑尾坏疽和穿孔。急性穿孔性阑尾炎是指阑尾出现严重的炎性改变，并因此而发生穿孔。急性穿孔性阑尾炎是重型阑尾炎中的一种，穿孔后大量细菌被肠系膜、腹膜吸收，从而进入血液循环，诱发败血症等，并且穿孔后易造成窦道、畸形、瘘管等病理变化[5]。急性穿孔性阑尾炎多发生于儿童或老年群体，并且穿孔部位多处于阑尾根部，或近端对系膜缘侧。由于病情进展较快，穿孔口暴露，容易导致阑尾腔内积液进入腹腔，诱发弥漫性腹膜炎，威胁患者生命安全[6]。对无法完全排除腹部其他疾病，却又需要及时手术治疗的患者，可以利用腹腔镜兼具诊断与治疗的双重作用，通过腹腔镜探查腹腔，进一步明确病情，并对确诊急性穿孔性阑尾炎的患者及时采取阑尾切除术治疗，降低漏诊率和误诊率。以往临床多采用开腹阑尾切除术治疗，操作技术已经比较成熟，治疗效果也得到了广泛认可。但这种手术方式需要在腹部开较长切口，对患者的创伤较大，术中需要将多个脏器暴露在外界，所以导致术后并发症发生率增高[7]。同时，受到术野和麻醉等因素影响，开腹手术也容易出现积液清除不彻底的问题，影响手术的整体效果。

本研究通过两种手术方式比较，发现腹腔镜阑尾切除术具有以下几方面特点：①腹腔镜兼具诊断与治疗的双重作用：因急性穿孔性阑尾炎属于急腹症的一种，术前很难及时充分检测，而腹腔镜的使用，能够探入腹腔仔细检查，及时明确病灶情况，减少漏诊和误诊的可能。②腹腔镜手术并发症少：本研究结果显示，对照组有5 例患者发生切口感染，观察组无切口感染发生，明显优于对照组，这是因为腹腔镜戳孔小，切口无缝线，有套管隔离，避免了脓液与切口接触，降低了术后切口感染的概率；其次手术操作更加简洁，避免了开腹手术复杂过程带来的影响。血清LXA4 属于花生四烯酸代谢产物，主要参与炎症的消退过程，具有抗炎作用，是炎症反应的重要标志；而WBC 水平增高提示早期阑尾感染，这两个指标可以作为阑尾炎患者手术评价的重要指标。腹腔镜组术后血清LXA4、WBC 水平明显低于开腹手术组，说明手术后炎症反应明显减轻，提示腹腔镜手术的安全性更高。③创伤小，胃肠功能恢复快：本研究结果显示，腹腔镜阑尾切除患者术中失血量明显低于开腹手术，这是因为腹腔镜手术术野更清晰，病灶定位更精准，能够精准定位病灶，并辅助切除阑尾，减少不必要的创伤和出血，可见腹腔镜阑尾切除术在此方面明显优于开腹手术。另外，腹腔镜手术治疗过程中，主要在腹腔镜探查辅助下进行手术操作，对机体机械损伤更小，也能减少对腔内的干扰，所以术后肠道功能恢复更快，术后首次排气时间明显更短。同时，由于腹腔镜手术也无需频繁使用纱布填塞和反复提捏，所以对肠管浆膜产生的刺激更轻微，有助于术后胃肠功能恢复。④术后疼痛轻，美容效果好：观察组术后疼痛程度评分明显低于对照组，这是因为腹腔镜阑尾切除术对肌肉和筋膜的损伤更小，避免了体壁肌肉与神经的断裂，减轻痛苦的同时，也更有助于恢复，且能减轻腹腔粘连。本研究结果显示，腹腔镜治疗中在腹壁上的切口更小，平均切口长度（2.16±0.23）cm，明显小于对照组的（7.68±0.28）cm；同时手术过程相对于开腹手术并不复杂，手术时间也更短，所以术后患者恢复更快，观察组平均住院时间（4.87±1.19）d，而对照组为（8.11±1.25）d，说明腹腔镜手术可以缩短住院时间，恢复速度更快，减轻患者痛苦。

综上所述，行腹腔镜阑尾切除术对急性穿孔性阑尾炎患者进行治疗，具有创伤小、恢复快的优势，并且能够有效降低血清LXA4 及WBC 水平，减少术后并发症，保障手术治疗达到理想效果。