张晓乐，王 翠△，李小波，雷思敏，韩祖成，杨海侠

1.陕西省中医医院(西安 710003)；2.西北大学附属西安市第三医院(西安 710018)；3 .陕西中医药大学(咸阳 712046)

失眠已成为多种疾病的独立危险因素，同时能够引起和加重某些慢性疾病。目前我国有近3亿人失眠，西医治疗失眠会产生多种不良反应限制了其发展[1]。近年来中医药治疗失眠疗效凸显，文献报道其临床有效率大都在90%以上，但辨证论治方面缺乏一个统一的辨证分型标准，这样既不利于疾病的进一步诊治，也不利于临床推广[2]。因此迫切需要建立一个辨证思路简单，疗效肯定明晰的辨证分型体系。本研究采用“五神脏”理论指导不寐病辨证，应用PSG监测诊断和评价其临床效果，即根据PSG监测结果，结合患者主诉“或多梦，或入睡困难、甚则彻夜不眠，或睡前思绪繁杂不眠，或浅睡易醒，或早醒”之不同，即五主症，分别归属于“魂、神、意、魄、志”五神不安于“肝、心、脾、肺、肾”五脏的分型诊断方法。根据患者失眠主诉及睡眠多导监测结果确定失眠类型，以五主症所属五神、配属五脏分型诊断法确立证型，定位病变脏腑，再根据脏腑虚实辨证，即不寐病“五主症-五神-五脏-各脏辨证”，观察临床疗效。本研究入组以入寐维艰(入睡困难)、或迟寐、甚则彻夜不眠为主症的失眠患者，认为其基本病位与“心”、“神”有关，其基本病机为心阴不足、虚火扰神，临床治疗以补心阴、清心火、养心神为法，方用五心宁心汤加减治疗，取得了一定效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 入组2019年1月至2019年10月就诊于我科的门诊及住院失眠患者，符合纳入标准的共92例，随机分为治疗组与对照组，每组各46例。对照组：男25例，女21例；平均年龄(42.9±9.9)岁；平均病程(6.8±2.9)年。治疗组：男20例，女26例；平均年龄(44.1±8.9)岁；平均病程(6.7±3.1)年，两组患者一般资料对比，差异无统计学意义。

病例纳入标准：符合《中医病证诊断疗效标准》诊断[3]，西医诊断标准参照睡眠障碍国际分类第2版( ICSD-2)[4]，患者具有失眠主诉，入睡困难，入睡时间大于60 min，或是彻夜不眠；每周失眠大于3次并持续1个月以上；失眠影响了患者社会及职业功能；PSQI评分≥8 分；舌红，苔薄白或少苔，脉弦细数，中医辨证为心阴亏虚、心火扰神型；年龄 18～70 岁之间。排除标准：不符合纳入标准的；各种继发性失眠；妊娠及哺乳期妇女；体内有心脏起搏器或手术所致的金属异物者；合并痴呆等认知功能下降不能完成量表测评的。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用音乐疗法配合穴位按摩治疗。给患者播放舒缓的音乐，同时进行穴位按摩，为保证穴位按摩效果，每位操作者均进行我科失眠穴位按摩法培训，合格者进行。主要选取睛明穴、百会穴、风池穴、大椎穴、中脘、气海、关元、神阙、申脉、照海，进行局部穴位按摩，每日1次，每次20 min，连续7 d。②经颅磁刺激治疗 (磁场治疗仪，武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产，型号YRDCCY-Ⅱ)由专科医师制订方案，技师操作完成，1次/d，连续治疗7 d。

2.2 治疗组：在对照组治疗的基础上给予五心宁心汤治疗，组成为：炒枣仁30 g，葛根20 g，夏枯草、连翘各15 g，柏子仁、山栀、竹叶、五味子、麦冬、天冬、菖蒲、远志、神曲、麦芽各10 g，灯心草、黄连、莲子心各6 g。功效为清心火，养心阴，宁心神，除郁烦。用法：上药，水煎400 ml，早晚200 ml温服，连服7 d。

3 观察指标

3.1 睡眠呼吸监测(PSG)[5]：根据PSG监测结果，记录入睡时间及睡眠效率，进行效果判定。

3.2 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[6]：根据PQSI量表评分结果进行结果判定。

4 疗效标准[7]痊愈：入睡时间小于30 min或夜间睡眠时间在6 h以上；显效：入睡时间小于30 min，睡眠时间增加3 h以上；有效：入睡时间小于30 min，睡眠时间较前增加不足3 h；无效：入睡时间大于30 min，失眠无明显改善或反加重者。

5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对实验统计数据进行统计分析,计数资料计算采用卡方检验,计量资料采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗7 d后，治疗组、对照组患者总有效率分别为95.65%、84.78%,治疗组临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗后疗效比较[例(%)]

注:与对照组治疗后比较，*P<0.05

2 两组患者PSQI评分、睡眠效率、入睡潜伏期比较 见表2。治疗7 d后，PSQI评分、睡眠效率、入睡潜伏期得分比较，治疗组均较对照组有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后观察指标比较

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

讨 论

祖国医学诊疗疾病，在中医辨治不寐病的过程中，问诊部分的病史来源以患者主观叙述的主症为主，往往缺乏客观依据[8]。在临床中观察到，有的患者主诉夜间失眠，一夜都没睡着，但是行PSG监测后发现，患者有时不仅没有失眠，而且睡眠效率都在60%左右，只是睡眠比较轻浅，夜间频繁觉醒而已[9]。故本研究将现代医学的PSG监测技术融入中医临床诊断，使原来病史采集只能依靠患者主诉，转变成有据可寻，有理可依的客观检查[10]。比如一个患者有无脑梗死，需要做头颅核磁确诊，同样的一个患者睡眠好不好，比如入睡困难，比如夜间易醒，都是患者主观所述，不能判断真伪，因此病史采集的可靠性受到质疑，势必影响临床疗效。进行PSG监测后，所得的多导睡眠图可以客观、准确的反应患者的睡眠情况，使得中医问诊获得的信息更加客观、真实[11]。

音乐疗法配合穴位按摩治疗，又叫引阳入阴气息导引法，属于中医外治法治疗范畴，它以中医阴阳理论为指导，以刺激经络腧穴为途径，通过舒缓的音乐配合颜面部穴位按摩，改善患者睡眠质量的一种方法。临床中笔者观察到，临床中很多患者在进行此项操作时即可入睡，是我科治疗失眠的主要外治法之一[12]，因其临床疗效确切[13]，临床操作简单易行，故本研究将此技术作为临床试验的基础治疗。

本研究以五神脏理论为切入点，中医五神脏理论认为，不寐病临床表现多样化明显，但仔细鉴别其临床特征，大致可以归纳分为五型，或入睡困难，或多梦，或浅睡易醒，或早醒，或睡前思虑纷纭，在这五种类型的临床表现中，临床以入睡困难最为常见[14]。其在多导睡眠图表现为睡眠1期或2期入睡潜伏期延长至少大于30 min，脑电波以α波为主，无快速眼球运动，严重者整夜睡眠中无δ波、睡眠纺锤波、颅顶区锐波、θ波、K复合波等波形，睡眠趋势图呈一直线[15]。因此，我科潜心研究入睡困难型患者不寐的特征与临床特点，结合其病机分布规律，认为其中医病因病机常因入睡困难而耗伤心脉阴血，导致心阴亏虚、心火亢盛，故以我科协定方五心宁心汤清心火、养心阴、安心神，方中以枣仁、柏子仁、山栀、五味子、莲子心五种果仁为君药，均有不同程度的清心经火热的作用，同时相互配伍中，连翘配山栀清心泻火，莲子心配竹叶清心除烦，酸枣仁配柏子仁宁心安神，菖蒲配远志安神益智，麦冬配五味子滋阴除烦，辅以葛根、夏枯草、灯心草、天冬、神曲、麦芽、黄连等共奏清心火、养心阴、安心神之效。本研究中治疗组采用中医外治疗(颜面部穴位按摩)联合内治法(五心宁心汤口服)协同应用，取得了较好的临床效果。

中医五神理论具有悠久历史，五神理论的最早论述见于《内经》[16],即魂、神、意、魄、志，五神隶属的五脏、五行脏进行分类。本研究以五神理论为中介，将临床表现多样的不寐病根据主症细化，以主症为切入点，是五神脏理论在临床应用的具体体现。本研究纳入病例资料有限，后期将进行扩大的临床研究，并探索五心宁心汤治疗入睡困难型失眠的机制研究。