陈冬 龚昭 曾志武 杨光耀 夏辉 周程 朱鹏

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，手术切除是目前唯一能有效延长生存时间的治疗方式[1-3]。然而，手术风险仍然是大多数外科医生面临的主要难题，尤其是肿瘤压迫或者侵犯肠系膜上静脉/门静脉[4-5]，极易发生术中出血，延长手术时间，导致病人术后恢复慢，ICU时间延长。我院采用优先顺行解剖肠系膜上动脉(SMA)技术，在安全切除压迫或者侵犯肠系膜上静脉/门静脉(SMA/PV)的胰腺肿瘤方面取得了良好的效果。现报道如下。

对象和方法

一、对象

2012年1月～2017年12月在我院行PD的病人60例。根据手术方法不同分为两组，研究组30例，男17例，女13例，年龄(57.6±5.6)岁；对照组30例，男16例，女14例，年龄(52.6±12.4)岁。纳入标准：术前诊断为胰头癌并压迫或者侵犯SMV/PV，腹腔动脉干、肝动脉、SMV未受肿瘤累及；符合2017年版美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)关于胰头癌可切除或者可能切除的标准；手术由同一术者完成；术后病理诊断为胰头癌；既往无腹部手术病史。两组病人术前资料差异无统计学意义，具有可比性(P<0.05)。

二、方法

1.术前评估：均行多层螺旋CT扫描和三维血管重建，评估胰头癌是否压迫或者侵犯邻近血管。评估血管包括SMV、PV、脾静脉、SMA、腹腔动脉干、肝动脉。参照2017年版NCCN关于胰头癌可切除或可能切除的标准。

2.手术方法：研究组采用优先解剖SMA技术。全身麻醉，仰卧位。右侧经腹直肌直切口，探查腹腔。首先清扫第8、12组淋巴结，横断胃十二指肠动脉及胆总管，打开Kocher切口，沿下腔静脉前面继续游离胰头背面至腹主动脉左侧，在左肾静脉汇入下腔静脉夹角上方、腹主动脉前方找到SMA根部，纵行切开动脉鞘，解剖SMA，完全离断SMA与胰腺钩突组织，仅留SMV/PV与肿瘤及剩余钩突组织相连。显露胰腺后方的SMV/PV前壁，在其前方横断胰颈部，如果SMV/PV受累及，可在其左侧甚至脾静脉前方横断胰腺，此时胰头部动脉血供全部离断，再预留静脉阻断带，静脉血流也得到完全控制，即可安全从容地剥离、切除、置换SMV/PV。对照组采用传统手术方式。全身麻醉，仰卧位。右侧经腹直肌直切口，探查腹腔。按照常规PD切除步骤进行，最后仅留胰腺钩突及肿瘤与SMV/PV和SMA相连。先解剖SMV/PV，再处理SMA。

3.观察指标：术中指标包括手术时间、术中出血量、术中输血、血管切除率；术后指标包括胰漏、胆漏、腹腔感染、肺部感染、伤口感染、胃排空延迟、术后出血、住院时间、手术切缘、死亡率。

表1 两组病人术中情况比较

表2 两组术后情况比较

三、统计学处理

结 果

1.两组术中情况比较间表1。结果表明，两组手术时间、术中出血量、输血率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。血管切除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.两组术后情况比较见表2。结果表明，两组病人住院时间、ICU时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

胰腺钩突处理是PD的重点和难点，处理不当极易导致术中大出血及肿瘤细胞残留[6-7]。SMV位于SMA右上方，传统手术常规先解剖SMV，于SMV右侧切断钩突，此方法对于Ⅲ型钩突尚可彻底切除，但Ⅰ、Ⅱ型钩突位于SMV后方甚至左侧，于其右侧切断钩突很难达到R0切除，从而导致肿瘤细胞残留复发。文献报道胰腺癌术后复发50%左右为局部复发，其中钩突系膜是局部复发的高发区域[8-11]。此外，静脉壁薄，如果肿瘤压迫或者侵犯SMV，在剥离受肿瘤压迫静脉过程中极易发生难以控制的静脉破裂大出血，不仅影响手术切除的安全性，也会影响肿瘤的彻底切除，甚至在控制出血的过程中挤压肿瘤从而引起肿瘤播散，增加术后复发可能性。此外，术中大出血也会明显延长手术时间，也是引起术后胰漏的高危因素。

近年来，有学者提出静脉预先阻断技术[12-13]。静脉预先阻断即在分离受侵犯或者压迫的静脉时先于PV、SMV、SV预置阻断带，一旦发生出血即收紧阻断带，控制出血。一般来说，出血主要来自破裂的静脉壁和肿瘤，而静脉壁的出血来源于门静脉、脾静脉、SMV，有些肠系膜下静脉发生变异直接汇入SMV，出血来源还应包括此静脉，但阻断以上静脉后出血往往仍然不能完全控制甚至加重。究其原因，虽然阻断了PV、SV、SMV，但如果胰腺钩突未完全离断，而胰头部动脉血持续存在，胰头部血液就会继续通过钩突系膜小静脉回流至SMV，且破口远端静脉均已阻断，血液只能从静脉破口及肿瘤破口这两个仅有的出口流出，且压力更大，出血更快。为了解决这一难题，有学者提出动脉优先入路，主要有左侧入路法、结肠下入路法、结肠上入路法、后入路法、钩突优先处理法、系膜入路法等[14-15]，其处理核心是在处理静脉前先离断肝动脉和脾动脉至胰头分支，但此观念忽略了SMA至胰腺钩突的小分支。

我们提出了优先解剖SMA的手术方法。首先离断胰头部的动脉血供，再于PV、SMV、SV预置阻断带，一旦发生出血即收紧阻断带，控制出血。胰头部的动脉血供主要为胰十二指肠上、下动脉和钩突动脉，胰十二指肠上动脉由胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery，GDA)发出，结扎GDA后胰十二指肠上动脉即阻断，胰十二指肠下动脉及钩突动脉主要由SMA和脾动脉发出，离断这两支动脉较为困难。我们首先清扫第8、12组淋巴，横断胃十二指肠动脉及胆总管，这样打开Koach切口后可更好显露腹膜后组织，沿下腔静脉前面继续游离胰头背面至腹主动脉左侧，在腹主动脉前方找到SMA根部，解剖游离SMA，完全离断SMA与胰腺钩突，这样就离断了胰十二指肠下动脉及钩突动脉。然后再游离胰腺下缘，显露SMV，横断胰颈部，此时胰头部动脉血供全部离断，再预留静脉阻断带，静脉血流也得到完全控制，即可安全从容地剥离、切除、置换SMV或PV，可以明显降低血管误切率，缩短住院时间及ICU时间，利于快速康复。此手术入路与常规静脉优先手术入路比较而言术后并发症并无明显差异。

本研究不足之处在于未比较两组病人的肿瘤复发率、生存率等远期评估指标。