王伟 叶严 盛俊鹏 周全

下胫腓联合是保持踝关节稳定性的重要结构之一，下胫腓联合损伤占踝关节损伤的1%～11%，如若漏诊或者治疗不当容易出现踝关节不稳，远期出现踝关节创伤性关节炎，严重影响踝关节功能[1]。临床上对下胫腓联合损伤的诊断主要依赖于DR片，但却存在诸多不足。我科采用“胫腓线”进行判断，即Gifford和Lutz提出使用“胫腓线”的概念指导临床骨科医师进行下胫腓联合损伤的判断[2]，在踝关节上方1 cm的CT平扫断层面上，“胫腓线” 是一条与腓骨前外侧较平坦的平面相切的直线，大多数情况下此线与胫骨外侧缘相切。国内学者根据国人解剖特点将范围适当的扩大一部分，即测量到胫骨外侧缘最短的直线距离<4 mm为正常，>4 mm即下胫腓联合损伤为异常(或分离)。我们采用该判断方式对45例怀疑存在下胫腓联合损伤病人进行筛选，并成功筛选出32例伴有下胫腓联合损伤病人，并进行有效内固定处理，取得良好效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年6月～2019年7月怀疑存在下胫腓联合损伤病人45例，男30例，女15例，年龄18～70岁，平均年龄(41±1.57)岁。损伤因素：车祸伤25例，跌伤12例，运动伤8例。损伤类型：内外踝骨折19例，单纯内踝骨折10例，外踝骨折11例，三踝骨折5例。均为踝关节闭合性骨折。受伤至手术时间3～9天，平均(8±1.25)天。病人入院后均予以进行踝关节CT检查，并在踝关节CT上1 cm处通过“胫腓线”进行排查。

二、方法

1.手术方法：病人入院后积极消肿，待皮肤起皱后手术。采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，病人取仰卧位，部分三踝骨折病人其半侧卧位，于腓骨后外侧行一长6～11 cm手术切口，显露骨折断端，清除断端见淤血，使用点状复位钳进行复位，根据实际情况使用克氏针进行骨折断端临床固定，选择长度适当的钢板使用螺钉一一固定，远端注意勿将螺钉拧入踝关节内；再行内踝做一长5 cm左右切口，显露骨折断端，予以清除断端见淤血，使用复位钳复位，沿内踝尖打入2枚克氏针，在C臂机透视下未见克氏针误入关节腔内，复位满意后，空芯钻沿克氏针形成骨隧道，选择合适长度的空心螺钉一一拧入；若行后踝骨折，沿原腓骨切口进入，在腓骨长肌后侧进入，沿胫骨后外缘切开部分目长屈肌，显露后踝骨折，根据骨折块的大小，选择空心螺钉或者钢板进行内固定处置，根据术前“胫腓线”诊断指标，若有下胫腓联合分离者，予以从腓骨侧向胫骨侧，复位钳夹持复位，在C臂机透视下见位置复位后，在踝关节上1 cm处根据打入1枚或者2枚空芯螺钉，活动踝关节无异常后，常规冲洗切口，逐层缝合切口，放置引流条，无菌纱布包扎固定。

2.术后处理：术后抬高患肢，积极消肿，应用抗生素48小时，定时换药，自主活动踝关节，术后3个月返院进行下胫腓联合分离拉力螺钉取出。

3.疗效评估方法：术后定期复查X线片及了解踝关节功能恢复锻炼情况，是否存在踝关节周围疼痛等并发症发生，采用Baird-Jackson踝关节功能评分标准评定踝关节功能，96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，0～80分为差。

结 果

32例伴有下胫腓联合损伤病人获得随访，随访时间11～23个月，平均18个月，骨折均愈合，愈合时间3～5个月，平均4.5个月。采用Baird-Jackson踝关节功能评分标准评定踝关节功能，优21例，良8例，可3。未出现踝关节分离、踝关节周围疼痛等并发症。

典型病例：病人，男，32岁。因高处跌伤导致右侧三踝骨折并下胫腓联合分离。见图1。

A、B：正常“胫腓线”概念：在踝关节上方1 cm的CT平扫断层面上，“胫腓线” 是一条与腓骨前外侧较平坦的平面相切的直线，大多数情况下此线与胫骨外侧缘相切，或者测量到胫骨外侧缘最短的直线距离<4 mm为正常，>4 mm即下胫腓联合损伤为异常(或分离)。C：右侧术前DR检查见：右侧踝关节三踝骨折，未见提示下胫腓联合分离现象。D：术前 CT检查提示：胫腓线与胫骨外侧缘最近的垂直线大于4 mm，提示下胫腓联合分离损伤。E：病人术后复查 骨折固定良好，踝关节间隙恢复正常，未见增宽或狭窄改变，下胫腓联合未见分离现象

图1典型病例影像学资料

讨 论

下胫腓联合是踝关节的重要稳定结构，其损伤后会引起踝关节不稳，远期会产生创伤性踝关节炎[3]。临床上下胫腓联合损伤分离的判断更多是依靠术前DR片，并被认为是诊断下胫腓联合损伤是最廉价的诊断方式[4]。Harper等[5]提出DR片诊断标准：正位踝关节面上1 cm处的正常胫腓间隙<6 mm；胫腓骨重叠在前后位DR片测量>6 mm或42%腓骨宽度，在踝关节上内外踝穴宽度不等宽。但在为病人进行透视DR检查时，因存在透视体位不标准、骨折移位致踝关节扭曲，甚至部分基层医院放射科医师水平参差不齐，所拍摄出的DR片无法用上述标准进行判读，往往出现错误的结果，直接影响临床骨科医师的判断。Marco等[6]认为，有些病人DR片中存在胫腓骨重叠，但并不保证没有下胫腓联合损伤存在。

随着CT的快速发展，其在骨关节系统的应用也得到广泛拓展，并取得良好的临床效果。在CT平扫检查中，可以确切显示胫骨与腓骨之间的关系，并可以在平面上进行相应的测量值并进行比较，了解是否存在下胫腓联合损伤，与X线检查比较，CT检查在诊断下胫腓联合损伤中优势更明显。但因对CT所测得的数据值的判读存在个体差异，仍旧存在一定偏差[7]。

既往术中对于是否存在下胫腓联合分离，往往需要再次进行判断，但因术中C臂机透视倍数不同，导致手术医师较难判断是否存在下胫腓联合分离损伤，从而导致病人手术时间、麻醉时间延长，增加病人围手术期间风险及治疗费用。

“胫腓线”在判断下胫腓联合损伤中优势明显，主要体现在以下几个方面：(1)简单明了，只需在踝关节CT平扫面上1 cm处，在腓骨外侧缘画一直线，即可判断是否存在分离损伤；(2)无需测量相关大量数据，对于部分病人只需测量一个数据值即可，减少了误差率；(3)陈萌萌等[8]报道，在正常的下胫腓联合存在有变异现象，所测得数据存在偏差，可以测量健侧进行对比分析；(4)对于踝关节周围骨折，即便CT上不一定判断出有下胫腓联合损伤，但可以通过“胫腓线”进行判断，因为该线位置固定，容易诊断。

我科应用“胫腓线”在45例踝部损伤病人中，成功筛选出伴有下胫腓联合损伤病人32例，并对其下胫腓联合分离病人进行了螺钉固定，在随访中未见有下胫腓联合复位不良等情况，踝关节功能获得满意的临床效果。可能是收集的样本较少，目前暂未出现不良情况，需继续收集相关资料，获得远期效果，以证实其诊断价值。在踝关节周围损伤较为严重的病人，为了减少术前下胫腓联合分离的误诊率，我们建议可以将“胫腓线”与CT或者MRI等检查相结合，共同进行判断。

“胫腓线”在下胫腓联合损伤诊断中有重要作用，能够明显降低下胫腓联合损伤误诊率、漏诊率，为下胫腓联合损伤的诊断提供另外一种精准的诊断方式。