(重庆医科大学附属儿童医院放射科,儿童发育疾病研究教育部重点实验室,国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地,儿科学重庆市重点实验室,重庆 400014)

中枢性尿崩症(central diabetes insipidus，CDI)系下丘脑-神经垂体系统受到破坏导致抗利尿激素合成、分泌和/或转运不足，进而引起肾小管水重吸收功能发生障碍的一种少见临床综合征，以烦渴、多饮和低渗尿为主要临床表现。依据病因，CDI分为原发性CDI和继发性CDI。与原发性CDI多见的成人相比，儿童则以继发性CDI多见。因此，临床上早期明确继发性CDI的病因对患儿治疗、预后及生长发育有极为重要的意义。MRI具有多方位、多参数和较高软组织分辨率的成像优势，是显示垂体并寻找CDI病因的最佳检查方法。目前，国内外已有不少关于CDI的临床研究，但针对儿童CDI的大样本病因分析及MRI的研究仍比较少见[1]。现回顾性分析我院2009年1月至2019年6月收治的118例CDI患儿的常见病因及MRI表现，以期为儿童CDI的病因诊断及MRI鉴别诊断提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2009年1月至2019年6月经临床、实验室检查、MRI和/或病理检查确诊的CDI患儿118例，其中男57例，女61例；年龄1～14岁，平均(6.7±3.3)岁。临床表现：所有患儿均有不同程度的烦渴、多饮和多尿，尿量与饮水量相当，其中2例合并性早熟，3例合并身材矮小。

CDI诊断标准[2]：①多饮、多尿，持续24 h以上尿量>3 000 mL[或200 mL/h，或6 mL/(kg·h)]；②尿比重≤1.005，尿渗透压≤200 mOsm/kg·H2O；③血浆渗透压≥300 mOsm/kg·H2O；④尿渗透压/血浆渗透压<1；⑤禁水试验，禁水4～6 h后出现脱水症状，尿量恒定，尿比重≤1.015，尿渗透压不超过血浆渗透压；⑥垂体加压素试验，尿比重迅速上升至1.018及以上，尿渗透压上升超过9%，尿渗透压/血浆渗透压>1；⑦血浆血管加压素测定，血管加压素低于正常范围(1～1.5 ng/L)。CDI排除标准：①低钾血症、高钙血症等电解质紊乱或糖尿病导致的多尿；②精神性因素导致的多饮；③肾性尿崩症；④影像学资料不全。

1.2 MRI检查方法

MRI采用1.5 T MR成像系统(Signa Excite HD)或3.0T MR成像系统(Achieva)的8通道头颅线圈或16通道的头颈联合线圈对患者的下丘脑-垂体轴进行扫描。扫描序列包括矢状位和冠状位的快速自旋回波T1WI(TR:400～450 ms，TE:9～16 ms)和T2WI(TR:3 500～5 000 ms，TE:90～120 ms)，层数6～8层，层厚2～3 mm，间距0.5～1 mm，矩阵256×256，视野24～36 cm，激励次数2次。垂体MR增强采用钆喷酸葡胺(0.1 mL/kg)经肘静脉快速手动推入造影剂后，立即行矢状位及冠状位的快速自旋回波T1WI(TR:400～450 ms，TE:9～16 ms)扫描，层厚、间距、矩阵及视野参数同平扫。垂体矢状位扫描范围：从一侧海绵窦到另一侧海绵窦。垂体冠状位扫描范围：从蝶鞍前缘到后缘。对不配合患儿给予10%水合氯醛(0.5 mL/kg)口服镇静或由我院中深度镇静中心给予麻醉镇静。

1.3 图像分析

所有图像均由2名工作8年以上的儿科专业影像医生进行双盲法阅片。阅片要点包括：垂体后叶T1WI高信号有无消失；垂体柄有无增粗；下丘脑、垂体及垂体柄有无器质性病变；病变形态、信号和周围组织结构关系。垂体柄增粗判定标准[3]：矢状位上垂体柄中部前后径≥3 mm。未定性垂体柄增粗判定标准：矢状位上垂体柄中部前后径≥3 mm，且临床上未明确病因。垂体后叶高信号消失判定标准： 在T1WI序列的正中矢状位上，若垂体后叶信号与脑桥信号相近，则判定垂体后叶高信号消失。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 病因分类及构成比

依据临床、实验室、MRI检查和/或病理检查结果，118例患儿中原发性CDI患儿25例(21.19%)，继发性CDI患儿93例(78.81%)。继发性CDI的病因构成：肿瘤性病变32例，其中生殖细胞瘤21例(22.58%)、颅咽管瘤10例(10.75%)、垂体腺瘤1例(1.07%)；未定性垂体柄增粗29例(31.18%)；炎性病变朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)23例(24.73%)；先天性病变6例，其中原发性垂体柄阻断综合征3例(3.22%)、Rathke′s囊肿2例(2.15%)、空泡蝶鞍1例(1.07%)；颅咽管瘤术后2例(2.15%)；单纯性外伤1例(1.07%)，见表1。

表1 CDI患儿的病因及性别构成

2.2 原发性CDI的MRI表现

本研究中原发性CDI共25例，其MRI表现为：垂体后叶T1WI高信号消失，垂体前叶及垂体柄正常，下丘脑-垂体轴区均未见器质性病变(图1)。增强后垂体前叶和垂体柄未见异常强化，下丘脑-垂体轴未见其他器质性病变。在间隔半年至2年不等的随访过程中，有4例原发性CDI转变为继发性CDI(鞍区生殖细胞瘤)。

a：矢状位T1WI未见正常垂体后叶高信号；b：矢状位T2WI示垂体前叶形态及信号正常；c：冠状位T1WI示垂体柄居中，连续

图1 原发性CDI患儿MRI(患儿，男，7岁)

2.3 继发性CDI的MRI表现

2.3.1 肿瘤性病变 本研究中肿瘤性病变共32例，包括：①生殖细胞瘤21例(图2)，MRI表现为鞍区不规则实性肿块(71.42%，15/21)和囊实性肿块(28.57%，6/21)合并垂体后叶T1WI高信号消失；肿块形态多不规则，最大径约(29.97±10.44)mm；肿块实性成分平扫多以T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号为主，偶见出血(2例)；增强后肿块多为不均匀强化；垂体前叶多数(18例)受压于蝶鞍底部，平扫显示不清，增强后可见于鞍底的弧形或新月形强化，少数(3例)为轻度受压变扁和移位改变，而信号正常；垂体柄多数(18例)被破坏、包埋并显示不清，少数(3例)早期表现为增粗。②颅咽管瘤10例(图3)，MRI表现为鞍区囊实性肿块合并垂体后叶T1WI高信号消失；肿块形态多为椭圆形，最大径约(31.34±11.5)mm；肿块平扫信号复杂，T1WI上呈等、低或高的混杂信号，T2WI以高信号多见，边缘可见弧形低信号钙化影，增强后边缘及实性成分有明显强化；垂体前叶7例因肿块压迫显示不清，3例以受压后移位、变扁为主，信号无异常；10例垂体柄均显示不清。③垂体腺瘤1例，MRI表现为蝶鞍内肿块合并垂体后叶T1WI高信号消失；肿块大小约12.7 mm×8.7 mm，形态呈“束腰状”，平扫呈T1WI稍低、T2WI等信号影，增强后早期低于正常垂体，后期明显强化；垂体柄移位改变。

2.3.2 未定性垂体柄增粗 本研究中未定性垂体柄增粗共29例(图4)，在所有垂体柄增粗患儿中占69.05%(29/42)，MRI表现为垂体柄增粗合并垂体后叶T1WI高信号消失；增粗范围3.0～5.2 mm，平均(3.9±0.6)mm；增粗形态为全段增粗(21例)或结节状增粗(8例)；垂体柄信号均等，增强后明显均匀强化；垂体前叶形态及信号无异常。

a：矢状位T1WI鞍区可见低信号的实性肿块，且垂体后叶T1WI高信号未见显示；b：T2WI可见鞍区肿块呈稍高信号，垂体柄破坏显示不清；c：增强后肿块明显强化，垂体前叶受压于蝶鞍底部，呈弧形强化

图2 生殖细胞瘤继发性CDI患儿MRI(患儿，女，9岁)

a：矢状位T1WI可见鞍区囊实性肿块，囊内呈高、等混杂信号，垂体后叶T1WI高信号未见显示；b：T2WI囊内呈稍高或等信号，垂体柄破坏不清；c：增强后囊性肿块边缘呈环状强化

图3 颅咽管瘤继发性CDI患儿MRI(患儿，女，6岁1个月)

a：矢状位T1WI见垂体柄全段增粗，垂体后叶T1WI高信号消失；b：T2WI显示垂体前叶形态及信号未见异常；c：增强后垂体柄异常强化，而垂体前叶正常强化。

图4 未定性垂体柄增粗继发性CDI患儿MRI(患儿，男，11岁)

2.3.3 LCH 本研究中LCH 23例(图5)，在所有垂体柄增粗患儿中占30.95%(13/42)，MRI表现为垂体柄增粗(13例)或正常(10例)，合并垂体后叶T1WI高信号消失；增粗的形态为全段增粗(8例)或结节状增粗(5例)，范围3.0～5.1 mm，平均(3.9±0.6)mm；垂体柄均为等信号，增强后均匀强化；垂体前叶形态及信号正常。

2.3.4 原发性垂体柄阻断综合征 本研究中原发性垂体柄阻断综合征3例，其MRI表现为不明原因的垂体柄中断、不连续伴垂体后叶T1WI高信号消失，垂体前叶形态及信号正常。

a：矢状位T1WI见垂体后叶T1WI高信号消失；b：T2WI见垂体柄呈结节状增粗，垂体前叶稍薄但信号正常；c：增强后结节状增粗的垂体柄明显强化。

图5 LCH继发性CDI患儿MRI(患儿，男，7岁)

2.3.5 Rathke′s囊肿 本研究中Rathke′s囊肿2例，其MRI表现为垂体中间部囊性结节伴垂体后叶T1WI高信号消失；2例囊性结节边界清楚，大小分别约6.1 mm×2.75 mm、22.7 mm×16.2 mm；1例为T1WI等及T2WI低信号，另1例为T1WI高及T2WI低信号，增强后囊壁未见强化；垂体前叶及垂体柄受压改变，信号正常。

2.3.6 空泡蝶鞍 本研究中空泡蝶鞍1例，其MRI表现为蝶鞍扩大并脑脊液信号填充，伴垂体后叶T1WI高信号消失；垂体前叶受压变薄并紧贴鞍底，信号未见异常；垂体柄正常。

2.3.7 颅咽管瘤术后和单纯性外伤 颅咽管瘤术后2例、单纯性外伤1例。前者MRI表现为垂体前叶、后叶及垂体柄未见显示，周围组织层次及信号混杂。后者为垂体柄不连续，垂体后叶T1WI高信号消失，垂体前叶形态及信号正常。

3 讨论

CDI病因复杂，不同文献报道有一定差异，其差异原因与年龄构成、诊断水准、随访时间等因素有关，但年龄构成是其主要影响因素[1,4-5]。研究显示，成人CDI的病因以原发性常见(25%～70%)，而儿童CDI则以继发性常见(52%～90%)[5-6]，本组儿童CDI以继发性为主(78.81%)，与上述报道一致。但对比国内外文献，本组病例原发性CDI的发病率虽然低于国内多数文献报道的48%～59.5%[7-8]，但仍明显高于国外报道的8%～12%[9-10]，分析可能与随访时间不同有关。有文献报道约50%的原发性CDI是平均随访10年后才最终确诊[7]，而本组病例多数未随访至这一年限。成人继发性CDI病因前三位依次为炎症、肿瘤及外伤，儿童继发性CDI病因则依次为肿瘤、LCH和先天发育畸形[6,11]。在本组患儿中，继发性CDI的发病率从高到低依次为鞍区肿瘤、未定性垂体柄增粗、LCH、外伤和先天性病变，其中除未定性垂体柄增粗外，其余均与文献报道基本相符。

垂体柄增粗是一种MRI表现无特异性的影像学诊断，因病因诊断困难和早期认识不足，部分文献未将其视为一种CDI的病因进行统计与报道[1,2,6]。随着对垂体柄增粗认识的不断深入，在近年来的国内外文献报道中，垂体柄增粗的发病率逐渐增高，为继发性CDI的30%～37%[12-13]。在本组患儿中，垂体柄增粗是继发性CDI的最常见病因，约占继发性CDI的45.16%。有研究认为增粗的原因与肿瘤或炎症细胞浸润有关[13]，肿瘤细胞浸润导致垂体柄增粗已经得到较多研究证实，成人以转移瘤多见，儿童则以生殖细胞肿瘤多见。本组患儿中有4例原发性CDI在随访中出现垂体柄增粗，最终证实为生殖细胞瘤。炎症细胞浸润导致垂体柄增粗确诊困难[14]，成人多见于结节病、淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎等，儿童则以LCH多见。本组垂体柄增粗患儿中，仅有13例(30.95%，13/42)LCH，其他29例(69.05%，29/42)病因仍未明确，本研究将其归类为未定性垂体柄增粗。由于穿刺活检的应用限制，多数未定性垂体柄增粗短期无法确诊，但结合文献研究推测其可能的病因为其他炎性病变(如自身免疫性垂体炎等)、少数未确诊的LCH、早期微肿瘤以及正常垂体柄增粗变异等[15-17]。总而言之，垂体柄增粗是一种常见的、且容易忽视的CDI病因，虽然其复杂且多数短期随访无法明确，但重视随访是极为重要的。

在鞍区肿瘤继发性CDI病例中，成人和儿童均以生殖细胞肿瘤和颅咽管瘤多见，但成人还偶见脑膜瘤、垂体转移瘤、视神经胶质瘤等报道[18]，儿童则偶见毛细胞星型细胞瘤或畸胎瘤[4]。本研究患儿以生殖细胞瘤和颅咽管瘤为主，垂体腺瘤仅有1例，与文献报道大致相符[4]。虽然生殖细胞瘤和颅咽管瘤都是引起儿童CDI的最常见实体肿瘤，但治疗方式完全不同，故研究二者MRI表现具有重要意义。通过本组病例MRI表现和文献复习[19-21]，本研究总结生殖细胞瘤与颅咽管瘤的MRI鉴别要点主要有：生殖细胞瘤为不规则实性肿块，而颅咽管瘤则多为囊实性肿块；生殖细胞瘤T1WI多为等或稍低信号，而颅咽管瘤T1WI可呈等、低或高的混杂信号；颅咽管瘤T2WI常可见低信号钙化影，而生殖细胞瘤无此征象；增强后生殖细胞瘤多为斑片状强化，而颅咽管瘤多为边缘环状强化。毛细胞星型细胞瘤、畸胎瘤或垂体腺瘤的MRI表现与上述两种肿瘤有明显差异，影像学上极容易鉴别。

在先天性病变继发性CDI病例中，文献报道以儿童为主，成人较为少见，其常见的疾病包括原发性垂体柄阻断综合征、Rathke′s囊肿、空泡蝶鞍和视隔发育不良等[9,22-23]。本组患儿中有3例原发性垂体柄阻断综合征、2例Rathke′s囊肿和1例空泡蝶鞍。结合文献报道[24-25]，本研究总结上述先天性病变MRI表现除共有垂体后叶T1WI高信号消失这一特点外，还各具特点：原发性垂体柄阻断综合征MRI特点为垂体柄中断或伴变细；Rathke′s囊肿的MRI表现与囊内成分有关，但多为T1WI高信号，T2WI等、高或低信号影改变，垂体柄可呈压迫、推移改变或显示不清；空泡蝶鞍MRI表现为蝶鞍内充满脑脊液信号影，垂体前叶不同程度受压变扁呈线样或浅皿样覆于鞍底，信号未见明显异常，伴或不伴蝶鞍扩大。此外，文献报道在外伤继发CDI病例中以鞍区手术和单纯外伤为常见[26]。本研究中有2例继发于颅咽管瘤术后，1例继发于单纯颅脑外伤，与上述文献相符[26]。外伤性CDI的MRI表现特点是垂体柄中断伴垂体后叶T1WI高信号消失，但有确切的外伤和手术史是前提条件。

原发性CDI分为特发性CDI和遗传性CDI，其中特发性CDI的病因及发病机制不明确，而遗传性CDI的病因可能与抗利尿激素合成基因突变有关[27]。在除外鞍区器质性病变的前提条件下，垂体后叶T1WI高信号消失是诊断原发性CDI的特征性MRI表现，本研究结果与文献相符[28]。但进一步查阅文献发现，单纯依靠这一特征性MRI表现诊断原发性CDI可能出现假阴性与假阳性。假阳性原因包括MRI扫描层厚过大、垂体邻近结构容积效应以及垂体后叶发育不良等因素导致的垂体后叶T1WI高信号不可见[29]；假阴性可出现于极为罕见的遗传性CDI，因为学者发现无功能的抗利尿激素在T1WI上仍可表现为高信号[30]。

综上，儿童CDI的病因复杂，较成人有一定特殊性。MRI是一种可明确CDI病因并进行影像诊断的重要检查方法。原发性CDI和未定性垂体柄增粗合并尿崩症的患儿应重视随访，警惕后期出现继发性病变。