王晶晶 李耐华 赵新斌 康绍叁

华北理工大学附属医院核磁室 河北唐山 063000

以往，欧美国家的前列腺癌发病率远高于亚洲地区，但近年来，我国前列腺癌发病率正在逐年上升，且有年轻化趋势，年轻患者对手术后保留性功能的需求较高[1]。神经血管束内含海绵体神经，支配阴茎勃起，部分患者在行根治性前列腺癌切除术后，因海绵体神经损伤造成术后勃起功能障碍[2]，因此保留神经血管束的根治性前列腺癌切除术受到泌尿外科医生的极大关注。在前列腺根治性切除术中，是否保留神经是重要的预测因素之一。Hol mes、Amico等发现在前列腺癌神经血管束受侵的患者中，切除一侧或双侧的神经血管束，能够降低切缘阳性率并且显著改善预后、提高术后生存期。根治性前列腺癌切除术手术方式的选择与前列腺癌术前分期关系密切，而评价神经血管束有无受侵是前列腺癌术前分期的一个重要评估指标[3]。笔者回顾性对照分析了60例前列腺癌患者术前MRI图像和根治性前列腺癌切除术后病理结果，以探讨小视野参数MRI诊断前列腺癌侵犯神经血管束的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年3月～2019年9月行根治性前列腺切除术的60例患者，年龄45～70岁，平均(57.1+4.5)岁，大部分患者因尿潴留、进行性排尿困难等临床症状就诊。60例患者均于磁共振(MR)检查后行经直肠前列腺穿刺术，病理回报确诊为前列腺癌后行根治性前列腺切除术，并获得病理结果。

1.2 MRI扫描参数 检查准备：采用Philips ingenia 3.0T 磁共振扫描仪和16通道体部相控阵线圈。检查前准备：患者无需憋尿，尽量将膀胱内尿液排空。检查方法：取仰卧位，头先进。行前列腺无脂肪抑制快速自旋回波TSET1 WI-s mall和TSE-T2 WI-s mall横断面薄层扫描，FOV：180 mm×180 mm×77 mm，Voxel：0.82 mm×0.93 mm×3.5 mm。关闭过采样，将SENSE设置为1，打开Multi Vane XD。然后行前列腺Zoo m DWI横断面薄层扫描，选取两组b值(b=0，b=1200及b=0，b=2000)分别自 动 重 建 合 成 ADC 图，FOV：140 mm ×140 mm×79 mm，Voxel：2.1 mm×2.12 mm×4 mm。以上扫描范围均包括前列腺及两侧精囊腺。

1.3 MRI的图像诊断 神经血管束受侵MRI表现[4]：①T1 WI及T2 WI显示前列腺后外侧(5点或7点方向)局限性突出，高信号脂肪衬托下等信号的血管束蚓状结构增粗或消失，呈结节样改变，其血管丛间脂肪间隙消失。②DWI图像上显示前列腺后外侧(5点或7点方向)呈明显高信号，ADC 图呈明显低信号。由2名有10年以上工作经验的MRI医生，在不知道术后病理结果的情况下，对本组中60例患者的术前MRI图像分别进行评价，2名医生均认为神经血管束受侵时，取得两者一致的MRI诊断结果，将MRI诊断结果与手术后病理结果进行对照分析。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS 19.0统计学软件，以最终的常规病理结果作为诊断，金标准，计算小视野多参数MRI诊断前列腺癌神经血管束受侵的的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性。通过Kappa一致性检验和配对χ2检验(Mc Nemar检验)评价小视野多参数MRI诊断前列腺癌神经血管束受侵查与病理结果间的一致性，以α=0.05(双侧)做为检验水准。

2 结果

2.1 MRI诊断结果及手术病理结果 60例患者中，共有19 例患者MRI诊断为NVB 受侵犯，41例MRI诊断未见明确NVB 受侵表现。手术病理回报24例患者有NVB侵犯，其余36例患者均没有NVB受侵。

2.2 MRI诊断与手术病理结果比较 其总的一致性为0.867，Kappa值0.718(P ＜0.001)，灵敏度为0.864，特异度为0.868，说明小视野多参数MRI结果与病理一致性较好。见表1～2，图1～3。

表1 MRI诊断与手术病理结果比较(例)

表2 简易评分量表对小视野多参数MRI在前列腺癌NVB受侵判别的准确性分析

图2 小视野高b值(b=2000)DWI示右侧神经血管束被癌组织侵犯，呈明显高信号。

图3 ADC图(b=0，b=2000合成图)示右侧神经血管束受侵，与前列腺癌组织信号一致，呈明显低信号。

3 讨论

前列腺穿刺活检是目前前列腺癌诊断与治疗的金标准，但前列腺穿刺活检为有创性检查，且手术禁忌证与术前、术后需要做的准备工作过多，有些患者无法完成或容易术后感染，给后续治疗带来阻碍。多参数MRI(Mp-MRI)是近年来被广泛应用于前列腺癌筛查及分期的影像学检查，目前多项研究结果显示[5]，多参数MRI在前列腺癌诊断及术前分期中具有明显优势，且与组织病理学结果具有较好的相关性。前列腺多参数MRI检查包括用来显示解剖结构的常规序列及至少2个以上的功能序列，常规序列(即解剖序列)主要指T1 WI序列及T2 WI序列，功能序列主要包括DWI、ADC图、动态对比增强(DCE-MRI)等。前列腺多参数MRI(Mp-MRI)检查应以小视野为主，包括前列腺和两侧精囊腺。小视野的前列腺多参数MRI(Mp-MRI)检查能够清晰显示前列腺及其邻近器官的细微解剖结构，如前列腺包膜、神经血管束、精囊等，对前列腺癌分期起着至关重要的作用。较高的MRI图像质量是能够清晰显示上述细微解剖结构并进行准确诊断的重要前提[6]。以往的磁共振设备场强偏低，技术落后，无法完成小视野的前列腺多参数MRI检查，或完成后图像分辨力差、信噪比低，无法满足诊断需要。本研究采用国内领先的Philips ingenia 3.0T 高场核磁扫描仪，应用飞利浦领先的ds-SENSE及Multi Vane XD 技术，去除卷褶伪影和运动伪影，在充分保证图像质量能满足诊断需要的同时，且扫描时间不会延长太多。DWI是诊断前列腺癌的重要组成序列，前列腺癌组织水分子扩散运动受限，在DWI上呈高信号，且随着b值增高，癌组织信号也增高，T2透过效应减弱[7]。但b值越高，图像信噪比越差，当b值＞1000 时，在低场强磁共振检查仪上，图像质量很难满足诊断需要，本研究的DWI序列采用Philips 3.0T 高场磁共振检查仪的i Zoo m小视野成像技术，用斜面激励并且配合饱和带的方法，分别选取b=0，1200和b=0，2000两组b值合成ADC 图，保证图像信噪比的同时，不会产生卷褶伪影，较好的满足了诊断需要。

王霄英等[8]研究认为在T1 WI上，神经血管束和前列腺周围脂肪形成很好的对比，在周围高信号脂肪衬托下呈等低信号。本研究采用优化的前列腺癌局部分期Mp-MRI最佳扫描方案[9]：T1 WI(无脂肪抑制)+T2 WI(无脂肪抑制)+高b 值DWI+ADC。发现小视野T2 WI序列组织对比度好，在无脂肪抑制的小视野T2 WI上，呈中等或稍高信号的神经血管束在周围高信号脂肪衬托下也能得到较好显示，同时还能够清晰显示前列腺包膜等细微解剖结构。

本研究中有5 例漏诊患者和3 例误诊患者，漏诊患者中有2 例是因前列腺癌Gleason评分较低，在DWI上呈稍高或等信号，3例为前列腺明显增生，压迫前列腺周围结构，导致神经血管束显示不清，误诊的3例患者中有2例受DWI序列T2透过效应影响，将血管高亮影误判为前列腺癌组织侵犯，1例将神经血管束形态改变考虑为前列腺癌组织侵犯。但总体来说，其准确性是满足临床对前列腺癌的分期需求的。总之，小视野多参数MRI能明显增加前列腺癌侵犯NVB 的检出率和分期的准确度[10]。

通过本研究，笔者认为，常规术前小视野多参数MRI(Mp-MRI)检查的应用，能对神经血管束受侵的情况作出较好的判断，从而改变手术方式[11]，影响泌尿外科医生对需要行根治性前列腺切除术患者是否保留NVB 的决策，可以考虑用常规术前小视野多参数MRI检查作为指导泌尿外科医生制定手术方案的良好工具。

本研究的局限性：此次研究所选用的序列参数对检查设备的要求较高，最好为3.0T 以上磁共振检查仪，能确保图像信噪比、分辨率等满足诊断需要，且检查所需时间长，对于年龄较大、配合度不高的患者，难于坚持完成检查，检查费用较高，经济条件有限患者不易于接受。

随着磁共振检查设备的不断升级，检查技术的不断更新，MRI扫描序列在保证不影响图像空间分辨力的情况下，扫描时间也在不断缩短，提高了MRI在前列腺疾病应用中的普及性。且更多新的影像学检查方法被应用到前列癌的诊断及分期当中，如多模态影像检查[12]、双参数MRI检查[13]等，与多参数MRI相结合，进一步提高了前列癌诊断和分期的准确性及特异性[14]。