王丽?牟英峰?陈曦?王子鹏?马爽?吕金峰?耿德勤

【摘要】目的 探討PHASES评分对汉族人群颅内动脉瘤破裂风险的应用价值，以及联合中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）对监测颅内动脉瘤破裂的价值。方法 回顾性收集颅内动脉瘤患者的临床资料，按动脉瘤是否破裂将其分为破裂组与未破裂组，计算2组患者的PHASES评分及NLR，运用受试者工作特征（ROC）曲线评价PHASES评分及NLR对颅内动脉瘤破裂风险的预测价值，同时，运用多因素Logistic回归分析探讨其他可能影响颅内动脉瘤破裂的危险因素。结果 共收集854例动脉瘤患者的资料，其中破裂组547例（64.1%）、未破裂组307例（35.9%）。多因素Logistic回归分析显示，PHASES评分与NLR均可以预测动脉瘤的预后（OR值分别为1.363、1.717，P均< 0.001）。ROC曲线分析表明，NLR曲线下面积（0.918）较PHASES评分（0.701）大，NLR预测颅内动脉瘤破裂的最佳截断值为4.23，灵敏度为0.828，特异度为0.893。PHASES评分预测动脉瘤破裂的最佳截断值为3.50，灵敏度为0.792，特异度为0.531。PHASES评分联合NLR预测颅内动脉瘤破裂的ROC曲线下面积为0.931（95% CI 0.914 ～ 0.948，P < 0.001）。结论 PHASES评分可能低估了汉族人群动脉瘤破裂的风险，PHASES评分联合NLR可以更好地预测动脉瘤的破裂。

【关键词】颅内动脉瘤;PHASES评分;破裂风险;中性粒细胞/淋巴细胞比值;汉族人群

PHASES score combined with NLR in the prediction of intracranial aneurysms rupture in Chinese Han population Wang Li， Mu Yingfeng， Chen Xi， Wang Zipeng， Ma Shuang， Lyu Jinfeng， Geng Deqin. Clinical College of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China

Corresponding author， Geng Deqin， E-mail： gengdeqin@ 126. com

【Abstract】Objective To explore the value of PHASES score in the prediction of the risk of intracranial aneurysms rupture in Chinese Han population and the overall value of the combined PHASES score and the neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） for monitoring intracranial aneurysms rupture. Methods The archived data of patients with intracranial aneurysms admitted were retrieved and analyzed retrospectively. Briefly， patients were divided into ruptured group and un-ruptured group. The demographical and clinical characteristics in our study included age， sex， history of hypertension， diabetes， and subarachnoid hemorrhage， as well as the size， location and shape of aneurysms. Each patient was analyzed with both PHASES score and NLR. The predictive values of PHASES score and NLR were evaluated using ROC curve. In addition， multi variate logistic regression analysis was utilized to explore other risk factors that may influence the intracranial aneurysms rupture.  Results A total of 854 patients with intracranial aneurysms was collected， including 547 patients （64.1%） in the ruptured group and 307 patients （35.9 %） in the unruptured group， respectively. According to the statistical analysis results， both PHASES score and NLR demonstrated prediction value in the rupture of aneurysms （OR were 1.363 and 1.717， both P < 0.001）. Area under NLR curve （0.918） was larger than that of the PHASES score （0.701） according to the ROC curve. The optimal cut-off value of NLR to predict intracranial aneurysms rupture was 4.23， with a sensitivity of 0.828 and a specificity of 0.893. The optimal cut-off value of the PHASES score to predict intracranial aneurysms rupture was 3.50， with a sensitivity of 0.792 and a specificity of 0.531. Notably， an area under ROC curve of 0.931 （95% CI 0.914 ～ 0.948， P < 0.001） was obtained by combining the PHASES score and NLR analysis. Conclusions Our results suggested that the PHASES score underestimates the risk of aneurysms rupture in Chinese Han population. However， the combination of PHASES score with NLR is more reliable in the prediction of the rupture risk.

【Key words】Intracranial aneurysm;PHASES score;Risk of rupture;

Neutrophil-to-lymphocyte ratio;Chinese Han population

颅内动脉瘤（IA）在成人中的发病率达3% ～ 7%，IA如同定时炸弹，随时可能出现破裂导致蛛网膜下隙出血，首次破裂后的致残率及致死率高达33%，给患者、患者家庭及社会带来沉重的精神/经济负担[1-4]。因此，预测IA的破裂风险具有重大临床意义。2014年Greving等[5]建立了PHASES评分系统，该系统基于人口种族（P）、高血压（H）、年龄（A）、IA大小（S）、蛛网膜下隙出血史（E）、IA位置（S）六大特征，将影响IA破裂的危险因素进行量化相加，是综合评估IA破裂风险的预测模型。然而，IA破裂出血还受遗传和民族差异的影响[6]。PHASES评分缺乏汉族人群的数据，其主要依据西方国家及日本人群的研究，因此，PHASES评分是否适用于汉族人群尚未被证实。

炎症反应贯穿于IA的形成、发展和破裂过程[7]。中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）作为一种新型的稳定有效的炎症标志物，可综合反映全身免疫炎症状态[8]。NLR与脑梗死、脑出血关系的研究很多，与IA的相关性值得进一步探究。本研究通过分析IA患者PHASES评分探索汉族人群动脉瘤的特点，同时探讨PHASES评分联合NLR对于评估汉族人群IA破裂风险的预测价值。

对象与方法

一、研究对象

回顾性纳入2011年1月至2017年12月由我院收治的IA患者854例，其中547例患者的IA发生破裂（破裂组），307例未发生破裂（未破裂组）。854例均按以下标准被筛选出，纳入标准：①经头颈部CT血管造影检查确诊IA;②年龄≥18岁;③临床资料完整，入院后完善血常规样本采集。排除标准：①自发性蛛网膜下隙出血但经CT血管造影检查或全脑血管数字减影血管造影检查未发现动脉瘤;②夹层动脉瘤、外伤性动脉瘤、感染性动脉瘤;③行手术夹闭、支架栓塞者;④合并动静脉畸形、烟雾病、脑脓肿;⑤3个月内有AMI或新发脑卒中;⑥伴严重心、肝、肾功能不全，伴血液系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等;⑦常染色体显性遗传性多囊肾病;⑧入院前有感染。

二、方 法

收集2组患者的人口学信息（性别、年龄）、高血压病史、糖尿病史、蛛网膜下隙出血史、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史、吸烟饮酒史等，IA的大小、位置及形态，外周静脉血血常规及血液生化等检测结果。计算入组患者的PHASES评分，初步评估IA破裂的风险，应用中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值计算NLR。分别比较2组患者的PHASES评分及NLR，分析两者间的相关性。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0处理数据。计量资料若符合正态分布，则以表示;非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。纳入所有经单因素分析有差异的因素作为自变量，采用二元Logistic回归分析影响IA破裂的独立危险因素，方法选择“向后：LR”，筛选出差异有统计学意义的指标，并在原始数据中保存预测概率。应用受试者工作特征（ROC）曲线分析评价PHASES评分及NLR对IA预后的预测价值，若用预测概率所绘制的ROC曲线下面积（AUC）95%CI與其他指标的ROC AUC 95%CI存在重叠部分，则使用MedCalc 19.0.7软件进一步验证不同指标的ROC AUC差异是否存在统计学意义。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2组IA患者基线资料比较

2组年龄、高血压病史、糖尿病史、高脂血症、吸烟、NLR、血小板/淋巴细胞比值（PLR）、PHASES评分比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），见表1。

二、2组IA患者IA特征的比较

2组IA大小、位置及形状比较差异有统计学意义（P均< 0.05），见表2。

三、多因素Logistic回归分析

将单因素分析有统计学差异的指标作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。2组年龄、高血压病、IA大小、IA位置、中性粒细胞、淋巴细胞的差异有统计学意义，但这些因素与PHASES评分和NLR存在多重共线性关系，所以选择PHASES评分和NLR纳入回归方程。结果显示，IA形状、PHASES评分、NLR是IA破裂的独立危险因素（P均< 0.05），不规则IA、较高的PHASES评分及NLR均会增加IA的破裂风险;高脂血症、糖尿病则为IA破裂的保护因素（P均< 0.05）。

表3        IA破裂多因素Logistic 回归分析结果

四、PHASES评分与NLR的相关性及其对IA破裂的预测价值

根据PHASES评分及NLR绘制ROC曲线，ROC AUC越接近1，研究结果的真实性越好，见图1。当PHASES评分截断值为3.50时，ROC AUC为0.701，约登指数最大，为0.323，此时灵敏度为0.792，特异度为0.531。根据此结果，当PHASES评分≤3分时，倾向于保守治疗，当得分≥4分时，更倾向于手术及介入治疗。NLR预测IA破裂的ROC AUC为0.918，最佳截断值为4.23时，其灵敏度为0.828，特异度为0.893。将PHASES评分和NLR进行Logistic回归分析得出的预测概率作为联合指标行ROC分析，得到的ROC AUC为0.931（95%CI 0.914 ～ 0.948，P < 0.001），最佳截断值为0.59时，其灵敏度为0.835，特异度为0.886。因为联合指标与NLR的ROC AUC 95%CI存在重叠，故使用Medcalc 19.0.7软件进一步求证联合指标与NLR的ROC AUC 间差异是否具有统计学意义，结果显示，两者ROC AUC 之差为0.0135，95%CI为0.003 ～ 0.023，P = 0.008，差异存在统计学意义，说明PHASES评分联合NLR更有利于监测IA的破裂。

讨论

IA破裂具有极高的致残性和致死性，评估IA破裂风险可以为临床上IA的管理提供参考依据，对未破裂IA进行合理干预。

PHASES评分模型通过较易获得的临床资料，计算IA的破裂率，具有简便、可靠的特点。本研究结果显示，破裂组PHASES评分高于未破裂组，当PHASES评分≥4分时，IA更易于发生破裂。此时根据Greving的PHASES评分风险预测表，得分为4分时，动脉瘤的5年破裂率为0.9%，破裂风险为低风险组。由此我们推测，应用PHASES评分建立汉族人群IA破裂风险，可能会低估IA的破裂风险。Greving认为年龄≥70岁是IA破裂的危险因素，这与本研究的结果相反——年龄 < 70岁者IA破裂的风险更大。既往大多数研究显示IA的破裂风险随着年龄增长而增大[9]。Backes等[10]关于IA生长的预测因素研究表明，年龄> 60岁是IA生长的危险因素。但年龄对IA破裂风险的影响目前尚无统一定论，近年来也有研究表明年龄 < 50岁是IA破裂的危险因素[11]。分析本研究结果，年龄< 70岁者IA破裂的风险更大的可能的原因是年轻人生活压力大、剧烈运动、过度饮酒、使用咖啡因、熬夜等，并且他們对脑血管病的重视度较差。

NLR对脑血管疾病的发生及预后有着重要的预测作用[12-14]。我们发现，NLR水平越高，IA的破裂风险越大，NLR是IA破裂的独立预测因子。这与杜君等[15]的研究结果一致。炎症细胞的浸润程度在动脉瘤的发展过程中呈增高趋势，有研究表明，NLR可以预测破裂IA的预后，这进一步证实了我们的研究结果[16-17]。

PHASES评分和NLR在预测IA破裂风险方面有其各自的特点，那么两者是否存在联系？我们分析，PHASES评分包括影响IA破裂的外在危险因素，大多为长期稳定的状态;而NLR反映内在的炎症损伤，是血流动力学的状态，是动态变化的，两者相结合，有助于更全面地了解IA的状态。由此我们将PHASES评分和NLR联合，通过计算ROC AUC，发现两者联合得到的ROC AUC大于单独应用NLR或者是PHASES评分，且差异有统计学意义（P < 0.05）。因此，我们认为，PHASES评分联合外周血NLR有助于更好地监测IA破裂。

此外，本研究结果还显示，高脂血症、糖尿病可降低IA的破裂风险。目前国内外关于血脂与IA相关性的研究结果不一。日本学者的研究显示，高血脂是IA破裂的危险因素[18]。也有部分研究显示高脂血症是IA破裂的保护性因素，这与本研究结果一致，即高脂血症可降低IA的破裂风险[19]。具体机制尚不明确，可能与高脂血症使血液黏稠度升高，改变了IA内的血流动力学，进而减小血液对瘤壁的冲击有关[20]。使用他汀类调脂药物也会降低高血脂患者IA破裂的风险。血糖与IA的相关性报道较少，有研究者认为血糖与IA之间无明确的关系。但是，也有研究显示，糖尿病会降低IA的破裂风险，这与本研究结果一致[21-22]。分析其可能原因是糖尿病患者多为中老年人，他们对血糖的控制及生活方式的管理较为重视;并且，降糖药物的使用也会降低IA的破裂风险。此外，本研究中破裂组患者大多病情危重，容易忽略检测血糖及GHbA1c水平等也可能与此有关。

综上所述，IA的破裂受多因素影响，单独运用PHASES评分会低估汉族人群IA的破裂风险，联合NLR可能会降低该误差。由于所选人群有区域局限性，该结论仅能代表本地区人群IA的特征，本结论仍需行大样本、多中心、前瞻性研究进一步证实。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-02-09）

（本文编辑：洪悦民）