邵小武 李伦 许金强

[摘要]目的 探讨超腕小夹板固定治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的效果。方法 回顾性分析2016年5月～2018年5月我院收治的105例老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者的临床资料，按照治疗方法的不同将其分为超腕小夹板固定组（n=54）和石膏固定组（n=51）。两组治疗后随访3个月，比较两组的腕关节功能和骨密度。结果 超腕小夹板固定组的改良Mcbridge腕关节评分标准及Sanniento影像学评分优良率为74.1%和87.0%，高于石膏固定组的51.0%和72.5%，差异均有统计学意义（P<0.05）。随访3个月后比较两组的X线平片资料，小夹板组的掌倾角、尺偏角、尺桡骨间距均大于石膏组，差异有统计学意义（P<0.05）。比较治疗前及治疗3个月后骨密度值变化，超腕小夹板固定组骨密度值变化小于石膏固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超腕小夹板固定治疗老年患者骨质疏松性桡骨远端骨折的临床效果优于石膏外固定法，应在临床加以推广。

[关键词]超腕小夹板;骨质疏松;保守治疗;骨密度

[Abstract] Objective To investigate the effect of super-wrist splinting in the treatment of elderly patients with osteoporotic distal radius fracture. Methods The clinical data of 105 elderly patients with osteoporotic distal radius fractures admitted to our hospital from May 2016 to May 2018 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into super-wrist splint fixation group （n=54） and the cast group （n=51）， the two groups of patients were followed up for 3 months after treatment， the wrist function and bone density of the two patients were compared. Results The improved Mcbridge wrist scores and Sannento imaging scores were 74.1% and 87.0% in the super-cleft splint-fixed group， both were higher than the plaster-fixed group of 51.0% and 72.5%， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of follow-up， the X-ray plain film data of the small splint group and the gypsum group were compared. The difference of the palm tilt angle， the ulnar angle and the ulnar and radial bone spacing of the small splint group were larger than that of the gypsum group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The changes of bone mineral density before treatment and after 3 months of treatment were compared. The change of bone mineral density in the super-wrist splint fixation group was smaller than that in the plaster-fixed group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of super-small splint fixation in the treatment of osteoporotic distal radius fractures in elderly patients is superior to the external fixation of gypsum， and should be promoted and applied in the clinical of brittle fractures of the distal radius.

[Key words] Super wrist splint; Osteoporosis; Conservative treatment; Bone density

橈骨远端骨折（distal radius fracture）被认为是上肢骨折中最常见的骨折之一[1]，近些年随着社会老龄化趋势的发展，发病率有明显上升，成为临床研究热点。因老年人骨质强度下降，受低强度暴力仍有较大骨折风险[2]，骨质疏松性桡骨远端骨折（称为桡骨远端脆性骨折）多为不稳定性粉碎性骨折，易累及关节面，且因骨强度不足，内固定失效可能性较大。目前手法复位小夹板固定和石膏外固定被认为是最有效且对患者生活影响最小的保守治疗方式。但关于以上两种治疗方式的选择及优劣性比较，目前尚没有定论[3-4]。笔者认为因保守治疗要腕关节长时间制动，导致患处骨质丢失严重，对有骨质疏松基础疾病的患者，如无法有效应对此问题，尽管骨折愈合，二次骨折概率仍然非常高。本研究认为中医骨伤科采用小夹板固定，定期调整夹板张力及在适当时机进行关节松动训练，在更快恢复关节功能的同时不轻易影响骨折端对位对线，且因为可早期进行功能锻炼，在一定程度上能起到抗骨质疏松的作用，在预后能获得更好的临床效果。本研究探讨手法复位后外固定效果、手法复位固定后腕部骨质疏松情况及功能恢复情况，现报道如下。

复位后3个月，小夹板组Mcbride腕关节功能评分的优良率为87.0%，高于石膏组的72.5%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组手术前后骨密度值的比较

两组术前的骨密度值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;石膏组术后3个月的骨密度值低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;小夹板组手术前后的骨密度值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;小夹板组术后3个月的骨密度值低于石膏组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

老年患者的桡骨远端骨折发生率高，其病理特点具有特殊性，治疗方法有较大争议。目前常用的治疗方法有两种：保守治疗采用手法复位外固定及手术治疗切开钢板螺钉内固定[9]。采用传统手法复位可获得满意的复位，但手法复位桡骨远端骨折难以达到解剖复位，外固定后容易松动，即使手法整复后获得良好复位，在骨折愈合过程中也会因为外固定强度不足、骨质疏松而导致再移位或桡骨短缩。但因为骨质丢失严重，尽管实施内固定手术治疗，仍有较大风险因螺钉把持力不足导致内固定失效。目前有众多研究表明对骨质疏松患者，桡骨骨折后尽管骨折端畸形愈合仍对患者的腕关节活动度产生较小影响[10-11];且还有研究表明通过手术治疗尽管能使桡骨骨折端解剖复位，但患者的腕关节活动度及各方面效果与保守治疗比较亦无明显优势[12]。尽管进行内固定手术治疗，手术部位因骨折疏松，内固定装置容易产生应力遮挡，在下一次接受低强度暴力时非常容易产生二次骨折。而预防二次骨折是诊疗骨质疏松性骨折中重要的一环，除抗骨质疏松药物治疗外，如何通过优化治疗方案，获取最少的并发症也是需要思考的问题。所以针对桡骨远端脆性骨折，笔者认为手术内固定治疗并非唯一治疗金标准。桡骨远端脆性骨折患者与年轻骨折患者不同，预后并不需要接受高强度的体力活动或者精细的关节活动;这类患者的治疗以恢复日常生活自理能力为主要目的，对高强度活动和精细活动方面的要求相对较少。而年纪大患者，进行手术内固定治疗前接受麻醉治疗风险较年轻患者高，非手术治疗可有效降低治疗风险。而且手法复位后用石膏或夹板外固定，操作简单，不破坏骨折周围的血供，相对而言更有利于骨折的愈合且患者满意度更高、更好地恢复生活[13]。

本研究结果显示，影像学资料中，分别评估超腕小夹板固定组和石膏外固定组的固定效果。掌倾角、尺偏角和桡骨茎突与尺骨茎突间的差距以及Stewart改良的Sanniento评分，超腕小夹板组的效果均优于石膏组（P<0.05）。这可能与用石膏外固定治疗桡骨远端骨折，肢体肿胀消退后，则因不能及时更换石膏出现固定松动，或在更换石膏的操作中，骨折再移位，骨折复位后角度丢失等多方面综合因素相关。而小夹板固定则能保持骨折断端相对稳定在同一平面，使腕部关节面平整，在固定过程中张力相对恒定，且定期进行夹板松紧度调整有效维持骨折端压力，减少骨折块间发生移位，也避免第二次更换石膏时，在操作中发生再移位。

本研究结果提示，小夹板组在功能恢复和抗骨质疏松程度上与石膏组对比均有优势。抗骨质疏松治疗并不全是使用药物，骨折治疗过程中尽早进行功能锻炼也是抗骨质疏松的有效方法。石膏外固定后由于长期制动，早期失去功能锻炼的机会，使腕关节僵硬、纤维化，功能恢复差[14]。而长时间的制动升高骨吸收程度，成骨受到抑制，骨钙丢失，骨密度下降，进一步加重了骨质疏松。与之不同的是，超腕小夹板固定治疗在能在有效的外固定条件下，避免因长时间维持掌屈位固定而导致神经、血管损伤及伸肌腱紧张，屈肌腱挛缩粘连等问题，导致腕关节功能活动障碍[15]。更重要的是老年患者如能早期行手指关节及肩肘关节训练，对患者保持骨密度，治疗老年严重骨质疏松性骨折意义重大。治疗骨质疏松性骨折并不真正在于如何百分百地恢复骨折对位对线，如让患者在预后更好地生活才是真正的目的。在骨质疏松性骨折的诊疗思维中，如何有效地預防二次骨折也是非常重要的一部分。本研究中小夹板组在经治疗后骨强度下降较石膏组有明显优势（P<0.05），相信在预防二次骨折也有相应的优势，但需要真正明确其中的关系，仍然需要进一步的研究落实。在文章撰写过程中只提取了研究复位后3个月的随访资料，但病例观察仍在进行中，在此基础上继续进行中远期随访研究，观察患者中远期的生活质量及并发症情况，希望为骨质疏松性骨折的诊疗及流行病学总结更好的临床经验。

综上所述，采用小夹板固定治疗桡骨远端脆性骨折，有利于腕关节的功能恢复，同时能减少患肢骨量的丢失。但对于如何有效减少骨折后骨量丢失情况，仍要更长期的随访及进一步研究。与此同时，在骨质疏松性骨折的诊疗中，如何通过有效手段防治二次骨折的发生也是我们目前正在讨论研究的内容。

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（收稿日期：2019-06-20  本文编辑：崔建中）