林捷

（广西桂平市人民医院肿瘤科，广西 桂平）

0 引言

专案改善是指专业人员和各级主管就某项工作任务或问题开展系统的规划研究，通过现状调查、科学分析，制订改善措施，执行、检讨和控制，以达成预先设定的目标，且将改善方案进行标准化的全部过程。[3]患者满意度是衡量医院综合服务质量及医患关系的重要指标，相关文献报道出院患者离院等待时间长也是一个严重影响患者满意度、甚至引起纠纷的重要因素。[1]由于患者出院流程繁琐，手续复杂，常导致患者及医护人员在这一块耗费大量的时间和精力。[2]且存在床位无法及时腾空供新病人入住，增加了差错发生的风险。[1]是一个干扰护理服务质量的突出问题。如何缩短患者离院等待时间，简化出院流程，提高患者出院的满意度是本科室一个始终关注的问题。出院患者离院等待时间：是指在医生下达“结账出院”医嘱后到出院患者完成治疗、领药、办理手续结账到离开医院所需的时间。出院患者离院等待时间延长：由于办理出院相关手续是多部门科室之间配合，将150min 以内的离院等待时间为正常的等待时间，将离院等待时间大于等于150min以上的称作出院患者离院等待时间延长。我科成立护理专案小组，开展主题为“缩短出院患者离院等待时间” 的护理专案行动，并取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院肿瘤科有编制床位52 张，在岗护士20 人，均为女性，其中主管护师2 人，护师10 人，护士8 人。本科室月入院人数250余人，出院人数200 余人。将2019 年3 月12 日～15 日护理专案行动前的60 名出院患者作为对照组，男35 例，女24 例，年龄45～68 岁，平均56.15 岁，其中44 名患者离院等待时间延长。将2019 年6 月18 日～25 日护理专案行动后的60 名出院患者作为干预组，男38 例，女22 例，年龄46～69 岁，平均56.9 岁，其中19名患者离院时间延长。

1.2 护理专案小组的成立

小组成员由本病区的4 名护士组成，均通过自愿报名参加。其中护士1 名，护师3 名。组长负责整个小组活动，小组成员均为大专以上学历，工作年限≥6 年。小组每位组员有明确分工。整个活动包括：选题、调查分析、目标设定、制订和实施措施、效果评价和撰写报告等几个阶段。小组召开会议，对每个阶段的活动进行总结、评价。

1.3 方法

1.3.1 活动计划

本专案改善活动时间从2019 年3 月开始启动，2019 年7 月完成。全体成员拟定改善活动方案和分配工作。

1.3.2 现况分析

出院患者离院时间延迟率=离院等待时间≥150min 患者人数／出院患者总人数。2019 年3 月12 日至3 月19 日，小组成员采用自行制定出院患者离院等待时间查检表，对按照出院流程办理出院的60 名患者进行调查。患者离院等待时间在150min 以内16 人 次（26.6%），150～240min14 人（23.3%）240～300min20人(33.3%)，300min10 人(16.6%)。其中患者有出院带药17 频次（38.3%），患者有输液未输完8 频次（18.3%），有未确费的医嘱需处理7 频次（15%），病人有退药需处理6 频次（15%），医生未开具出院证明4 频次（8.3%），其他原因2 频次（5%）。在60 名出院患者中只有26.6%在150min 以内的正常等待时间，而73.3%的出院患者等待时间延长到150min 以上。分析：根据80/20 分析，显示：（1）患者有出院带药；（2）患者有输液未输完；（3）有未确费医嘱需处理三项占73%，为本次的改善重点。

图1 出院患者离院等待时间现况调查柏拉图

1.3.3 目标设定

根据公式计算 设定理由：目标值 =现况值-（现况值×改善重点×圈能力）现况值：出院患者离院时间延迟率73.3%。根据柏拉图分析得出改善重点：73%，小组成员对圈员能力进行投票，通过计算圈员能力为：14/20×100% = 70% 目标值=73.3%-(73.3%×73%×70%) =35.9% 到2019 年6 月30 日前，缩短出院患者离院等待时间并改善出院流程。出院患者离院时间延迟率，从73%降至35.9%。

1.3.4 原因分析

护理专案小组成员进行头脑风暴，通过鱼骨图进行解析出院患者离院等待时间长的原因。并通过小组成员投票的方式，选出问题的要因。并对调查数据进行分析论证，找出的真因为：（1）护士输液时间迟；（2）出院患者输液未输完；（3）医生未及时开出院带药医嘱；（4）患者有出院带药；（5）患者未留取大小便标本送检有未确非医嘱需处理。（我院采用的是电脑医院病例管理系统，当患者未留取大小便送检，或者有医嘱未确认收费等情况时，系统会自动拦截，需要护士处理该医嘱后，才能将病例放出病区，将出院病人信息发送到住院收费处，否则患者无法办理出院手续）。

1.3.5 对策拟定及实施

针对真因，结合本科实际情况，制订了5 个对策，使用PDCA循环进行对策拟定和实施。

1.3.5.1 对策一

计划出院的患者，且需出院带药的患者，主管医生提前一天开药。患者就可以在出院的前一天拿到出院带药，出院当天就不需要等药，方能离院。

图2 出院患者离院等待时间长使用鱼骨图解析

1.3.5.2 对策二 、三

责任护士对出院患者优先进行输液，责任护士与医生沟通，计划出院的患者，医生根据患者的病情及治疗需要，减少出院患者输液量，或出院当天不需输液治疗。并提前一天停医嘱，提前一天停医嘱的好处不会存在需要退药。如患者病情出院当天仍需输液治疗的，科室医生提前半小时到科室查房，医生将计划出院，但还需输液的患者，通知到责任护士。责任护士优先对出院患者输液治疗。

1.3.5.3 对策四

责任护士查看分管病人大小便标本留取情况， 新入院患者，责任护士次日交班时询问患者是否留大小便标本，入院两天以上的病人，护士应查看病例大小便标本是否确费，如有未确非的及时跟踪，查找原因，向患者提供必要的帮助。并且在各个病房厕所设立了一个放置大小便标本的容器。方便患者留取，同时责任护士也能知道新入院患者是否留取标本。

1.3.5.4 对策五

医嘱班对医嘱时查看病人有哪项医嘱未确费及时查找原因及时处理 。

2 结果

2.1 有形成果

出院患者离院时间延迟率从改善前的73.3%下降到了31.6%，2019 年6 月18 日到6 月25 日，小组成员制作查检表进行现场调查记录，患者在医生下达“结账出院”后到患者离院所需等待时间，并记录导致患者离院等待时间延长的原因及频次。其中离院等待时间大于等于150min 的有19 名。出院患者离院时间延迟率=离院等待时间≥150min 患者人数／出院患者总人数=19/60 =31.6%

2.2 无形成果

小组成员各方面的能力都得到了提高。

图3 无形成果雷达图

3 讨论

（1）通过本次护理专案活动缩短了出院患者离院等待时间，解决了科室迫切需要改善的问题，医护能进行有效沟通共同解决问题。合理运用了鱼骨图、柏拉图等工具进行分析。改善前患者离院等待时间在150min 以内的只占了27%，改善后患者离院等待时间在150min 以内的占到了68.3%。而出院患者离院时间延迟率也从改善前的73.3%下降到了31.6%。大大缩短了出院患者离院等待时间，使床位及时腾空给新入院病人，降低了发生护理差错发生的风险。简化了出院流程，并进行了标准化，并与2019 年7 月15 日全面实施。小组成员在学会了护理专案改善手法的运用、合作精神、沟通能力、解决问题的能力等多发面都有了成长。虽然本次品管圈活动已完成目标，但仍存在一些需继续探讨和解决的问题。如医生配合程度有待于进一步提高、医护沟通技巧的欠缺等问题。希望在日后的工作能得到改善。

（2） 通过开展护理专案改善活动活动，全体护士进行护理专案改善知识的培训和学习，学习和掌握了专案改善知识和手法。提升了护士发现问题、解决问题的能力，培养护士评判性思维能力和管理能力，在小组活动使中所有护士都能主动参与其中，畅所欲言采取头脑风暴的形式寻找工作中存在的各种问题，然后针对问题进行讨论，通过认真学习，现场观察，找出原因，分析解决问题。有利于团队精神的建立，增加护理人员的责任心、自信心、成就感和工作的积极性。大大的提高护理质量，及护理科研水平。