黄胜明，陈国辉

（包头市第八医院，内蒙古 包头）

1 病例

患者，男，55 岁，铁路工人，主因突发头痛伴恶心呕吐4 小时于2019 年07 月10 日收入包市第八医院神经外科，急诊查头CT蛛网膜下腔出血，入院时情况：恶心并呕吐1 次，嗜睡，呼叫睁眼，问话可答，颈强直（+），四肢肌张力正常，肌力V 级，双侧巴氏征未引出。入院半小时后行头颈CTA：前交通动脉瘤，出血较前增多，患者返回病房后意识出现下降，刺痛可睁眼，建议立即行血管内介入栓塞术。脑血管造影见前交通动脉瘤（5mmX5.7mm），窄颈，随即给予Axium 5mmX15cm 3D 弹簧圈一枚，Axium 3mmX8cm1 一枚和Axium 2mmX4cm，造影显示栓塞致密，且未见造影剂泄露，各分支血管正常，顺利结束手术。术后立即复查头颅CT：额叶直回出现小血肿，量约2mL；考虑患者在手术准备过程中仍继续出血。术后患者意识模糊，同时给与行腰大池引流术，引流管放置10 天，拔管后患者完全清醒，诉双眼视物不见，请眼科会诊，双眼视力：眼前手动，B 超示：双眼玻璃体积血；诊断为蛛网膜下腔出血并双眼玻璃体积血（Terson 综合征）。于8 月8 号行单眼玻璃体切割术，术后1 周复查视力恢复正常。发病三个月时随访另一只眼已于10 月初行玻璃体切割术，术后视力恢复良好。

注：图①：入院时CT 图②：入院半小时复查CT 图③：栓塞后即刻CT 图④：DSA 示前交通动脉瘤 图⑤：致密栓塞 图⑥：B 超：双眼玻璃体积血

2 讨论

蛛网膜下腔出血伴玻璃体出血最早由Terson 于1900 年报道[1]，但目前许多文献认为，将Terson 综合征的定义应扩大到因各种原因引起的颅内出血和眼内出血。Terson 综合征的发病机制尚不清楚。认为颅内压升高导致蛛网膜下腔出血通过筛板进入眼内。然而，通常认为颅内压可能突然升高，并且该压力被传递至视网膜血管，从而导致视网膜静脉破裂和出血。Hunt-Hess 分类越高，死亡率越高，Terson 综合征的发生率越高[2]。反过来，Terson综合征的出现也是蛛网膜下腔出血预后不良的信号。如果有双侧玻璃体出血，死亡率更高[3]。

通过文献检索，无论眼科还是神经科报道其流行病学资料均不多，Terson 综合征在蛛网膜下腔出血的患者中患病率差异性很大，最低为2.6%，最高可达40%之多。

Terson 综合征早期诊断可根据薄层颅脑CT 扫描发现视网膜增厚或高密度结节覆盖在视神经盘上等一系列特征提供建议性意见，但最准确的诊断仍然是眼底镜检查及眼B 超；头核磁检查因耗时较长，病人蛛网膜下腔出血后难以配合，不利于实施。

关于手术时机，目前仍缺乏权威性指导意见，如果颅内出血患者可以生存，多数学者认为通常可以吸收少量视网膜和视网膜前出血而不会留下明显的后遗症，但由于玻璃体出血量较多，且病情延迟，还可能引起诸如玻璃体增生，黄斑前膜，视网膜裂孔甚至视网膜脱离等并发症造成永久性视觉障碍。早期发现，必要时及时进行玻璃体手术以改善预后。本人认为：单眼中等量以下或双眼少量玻璃体积血患者可保守治疗；对于单眼大量或双眼中等量以上玻璃体积血的患者应早期进行手术治疗，术后可迅速提高视力，明显改善患者生活质量；对于保守治疗3 月积血仍无明显吸收患者建议手术治疗。本例患者眼科医生也是基于这种情况选择先行单眼手术治疗。

患有这种特殊类型的玻璃体出血的患者通常玻璃体出血较少，更容易吸收并且具有非典型的临床症状。或由于脑出血伴有意识障碍，身体检查无法配合，无法及时发现疾病[4]。如果未能及时明确诊断和治疗Tenson 综合征，将导致失明和残疾。因此，神经外科医生必须具有对该综合征的临床表现的知识和理解，以便对该疾病进行早期诊断。为了避免因误诊误治对患者造成的不良后果，临床医生应细心观察头部CT 眼部病变，必要时行薄层头CT检查，应将检眼镜和B 超检查作为重要的常规检查项目，并要求眼科医生及时咨询[5]。近年来，随着神经外科技术的进步，患者的生存率有所提高。尽管该疾病的诊断率显着提高，但仍容易错过诊断和误诊。仍然有必要加强对神经外科医生和眼科医生对该疾病的了解。