翁丽娜，赵杨秋，崔益鸿，孙慧，邓小妹，袁梅，储小丽

（海安市人民医院，江苏 海安）

0 引言

全世界的终末期肾脏病（end-stage renal dis-ease,ESRD）患者越来越多，其维持生存主要的治疗方式是维持性血液透析。AVF 是MHD 患者首选的永久性血管通路，是血液透析患者的生命线[1-2]，很多因素造成了AVF 失功，从而影响了透析效率和患者生活质量，增加住院率及医疗费用。品管圈是指同一工作单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学的运用品管工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高质量等活动的小组。近年来，针对品管圈活动对血液透析患者护理的研究很多，但在降低动静脉内瘘失功率的相关研究较少[3-4]。我院于2018 年1 月至2018 年8 月将品管圈质量改进工具应用于降低血液透析患者AVF 失功发生率的实践中，取得了显著成效，现将方法介绍如下。

1 品管圈运行程序与方法

1.1 成立品管圈小组

品管圈共由血液透析室8 名护理人员组成，其中国家级血液净化专科护士一名，省级血液净化专科护士一名，主管护师3 名，护师5 名，由1 名省级专科护师担任圈长，护士长担任辅导员，在首次圈会上共同投票确定“脉动圈”为圈名，其寓意是我们血透室护理人员一脉同气、动静有法，为保护透析患者的生命线、延长内瘘使用寿命寻找并制定全面有效的法脉准绳一起行动。

1.2 主题选定，拟定活动计划

由全体品管圈成员通过运用优先次序矩阵法，圈员从可行性、迫切性、圈能力三个维度进行量化评价，确定了“降低动静脉内瘘失功率”为这期的活动主题，符合品管圈活动的 5M「15」选题法，即力所能及(Mange able),有效可查(Measurable),需时适中(Moderate Duration)、单位赏识(Management Appreci- ation)和圈以自豪(Management Appreciation) ，确定活动主题后绘制甘特图拟定了活动计划。

1.3 现况把握

每位品管圈成员共同参与详尽列出了2017 年02 月至2017年12 月本科室33 例血液透析患者AVF 失功的原因，并共同制定了150 份患者内瘘失功调查问卷及20 份护士相关调查问卷，从患者自身因素（原发病、年龄、血压、超滤量、内瘘相关知识掌握度、自我维护依从性）医生手术技术水平、护士自身穿刺技术、按压技术、宣教指导持续性、动态评估内瘘的基线等进行全方面评估。

根据问卷调查结果及查检表数据标明护士宣教指导不到位、患者维护锻炼不到位、护士穿刺技术不过关、超滤过多过快、护患沟通不足、患者血压低、糖尿病致血管条件差、纱布卷压迫过度是患者AVF 失功的主要原因，根据二八定律，本次品管圈的改善重点为护士宣教指导不到位、患者维护锻炼不到位、护士穿刺技术不过关。

1.4 目标设定

通过品管方法的目标值设定公式，对每月低血压发生率进行了目标设定。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)。在主题选定时根据得分，该案例的圈能力值为75%。故本次活动的目标值即将血液透析患者内瘘失功发生率降至14.6%-(14.6%×81%×75%)=5.7% 。

1.5 解析和真因验证

明确目标后，所有圈员采用头脑风暴针对人（包括病人、护士、医生）、料（宣教资料、维护用具、纱布卷）、法（培训、制度、流程）、环（管理、沟通、宣教环节）这四大方面进行内瘘失功原因分析，确定动静脉内瘘失功率高的主要因素，制定鱼骨图。圈成员将鱼骨图中分析出的所有原因进行评分，根据二八定律选定真因，通过真因验证得出四个AVF 失功的要因是患者方面：患者居家很少维护锻炼内瘘；护士方面:护理人员宣教指导不到位、护士使用区域法进行穿刺；宣教方面：宣教用物、资料单一。

1.6 对策拟定、实施与检讨

针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对每一对策依可行性、经济性、圈能力等指标进行评分，共拟定 6 个对策进行改善实施。（1）科室成立血管通路小组、开展钝针扣眼穿刺：由省级专科护士组织成立血管通路小组，制定了内瘘使用的规范化流程及步骤，规范开展绳梯穿刺法和钝针扣眼穿刺法，同时组织小组成员学习并查阅相关文献，建立患者档案，并加强与患者的沟通宣教，将规范使用绳梯法和钝针扣眼穿刺法纳入质控小组检查，以便及时改进。（2）制定内瘘穿刺知情同意书（绳梯和扣眼）：在透析患者首次内瘘穿刺前进行相关器械检查，责任护士进行有效沟通和讲解并签署知情同意书，提高患者维护内瘘的意识和依从性。（3）定期培训科内护士学习并掌握内瘘维护相关知识：定期进行理论和实践考核，考核成绩纳入绩效，与奖惩挂钩。印刷相关资料分发给患者并定期讲解：由责任护士分发宣教资料到每位患者，事无巨细进行宣教，每次穿刺前进行常规内瘘评估，分管护士每3 个月进行一次动态评估，如发现内瘘异常及时与医生联系。（4）创新发明了一本肾友内瘘监测手机，投入临床使用并利用微信公众号进行推广和宣教：肾友内瘘监测手记是一本由透析患者随身携带的日记本，非透析日由患者居家维护锻炼内瘘后进行记录，透析日由责任护士评估内瘘后进行交接记录，由血管通路小组成员定期检查和监督内瘘监测手记的使用情况。

2 结果

2.1 有形成果

收集2018 年4 月01 日至2018 年11 月18 日血液透析患者内瘘失功例数，调查280 名自体动静脉内瘘使用患者，发生内瘘失功者共计15 人次，发生率5.3%超过预期目标值5.7%。

2.2 无形成果

在全体圈员的努力下，圈员的团队凝聚力、解决问题的能力、责任心、积极性、和谐度、自信心等均得到了提升。

2.3 标准化与研讨

品管圈小组将QCC 活动中总结的可取方法、成功之处编制成标准作业指导书，并共同探讨了今后应改进的方面：（1）确保各项措施的落实，增进改善效果；（2）进一步完善钝针扣眼穿刺的相关各项应急预案，包括：穿刺点感染的应急预案；扣眼穿刺隧道建立失败的应急预案；穿刺点渗血的应急预案；穿刺处发生血肿的应急预案。（3）制定了规范使用内瘘和钝针扣眼穿刺的规范操作流程。（4）将内瘘监测日记正式投入临床使用，质控小组定期追踪督查。（5）制作一些正确维护动静脉内瘘的相关视频，并积极寻求更有效的推广方法，做到人人掌握，人人有责。

3 讨论

3.1 品管圈活动的作用

运用品管圈质量改进工具在降低AVF 失功率的这次活动中，不仅大幅度降低了科内血液透析患者AVF 失功率，提高了血液透析患者的生存质量，还更好的维护了患者的“生命线”，迅速提高了透析患者居家自我维护内瘘的意识和依从性。AVF 作为血液透析患者的生命线，一旦动静脉内瘘失功，将给患者带来心理、生理和经济上巨大的负担，影响维持性血液透析的同时，使其生存质量下降，增加患者的死亡风险[8]。

品管圈管理模式与传统护理模式有所不同，品管圈强调全员参与意识，通过全员配合依据 PDCA 程序进行工作，发现问题，并通过探讨找出解决问题的方法，制定相关的护理方案进而实施[10-14]。品管圈活动包括主题选定、现状把握、解 析、对策拟定、对策实施、效果评价以及标准化等十大步骤，概括起来即为计划、实施、确认、处置。选定主题之前可以通过头脑风暴法发现问题，然后根据问题提出主题，主题与工作目标结合 , 越大越好 ;把握现状的目的掌握问题重点，以便为设定目标提高依据 , 使目标设定更加合理化;标准化是在政策实施并确定有效以后进行的政策标准化，标准化具有一定的制定要求 ;最后对整个计划进行反省、评价，并定 期核查，品管圈活动通过程序化的管理提高了护理效果，提高了患者治疗依从性[7-10]。

这次品管圈活动使护患关系更加和谐，提高了患者对护理工作的满意 度，引导我们护理人员树立以患者为中心的护理服务理念，专业化的精心护理与健康指导，提高了患者的舒适度和抗衡疾病的信心，同时减轻了家属的压力，其效果得到患者的认可，密切了护患关系，因而患者对护理人员的满意度明显提高。通过2018 年6～10 月有效改进后患者对护理工作的满意度由改进前(93.54±1.64)分上升为(98.26±1.65)分 。

3.2 参与人员综合素质得到培养

本研究表明，开展QCC 活动可提高参与人员的综合素质，这与欧少青等[9]研究报道相符。QCC 活动强调让圈员自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权，发挥管理潜能。在小组会上，小组成员脑力激荡，在轻松愉快的氛围下畅所欲言，思考能力和创造能力得到了激发[13-16]。活动中通过辅导和培训，能够做到按计划有步骤的完成各项工作内容，各种品管手法从不懂到熟练应用，业务知识与技能逐渐提高，使小组成员的自身价值得到最佳发挥，增加了自信。在对策实施过程中，小组成员在愉悦的工作环境下，边探索、边实践、边沟通、边总结，大家分工合作，既是实施者，又是管理者，充分发挥他们的积极性，激发了参与管理的意识，培养了他们在临床护理工作中能够运用科学的方法主动寻找问题、解决问题的能力，使他们综合素质得到提升。

3.3 不足与改进

查检依据文献种类相对单一，将影响因素再深入广泛些，从多角度多方位考虑分析，把握更真实更多的要因。在开始品管圈活动前需要加强拟定活动计划具体时间跨度的合理性，以免时间过于仓促局限，在实施对策过程中，有小部分圈外人不配合，需及时做好沟通，加强配合，鼓励大家热情参与，积极支持。