张健昌 赖燕波 李盘石 覃炳军

调查显示，我国重症肺炎病死率高达20.0%及以上，而重症肺部感染可改变不同生物学因子，激活炎症反应，加剧脂质代谢紊乱或凝血功能异常，增加多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）风险[1-2]。尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）是反映肾功能状态的重要指标，异常升高提示肾功能障碍加重；D-二聚体（D-Dimer，D-D）是评估机体凝血功能状态的有效指标，凝血功能异常能促使微血栓形成，加重病情[3]。另外，血清胆碱酯酶（Serum cholinesterase，S-ChE）水平在重症肺炎患者出现不同程度降低趋势，相反，血乳酸（Lactate，Lac）水平呈升高趋势[4]。基于此，本研究综合检测血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平，旨在探讨对重症肺炎患者生存状况的预测价值。具体分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年4月至2019年6月本院收治的224例重症肺炎患者作为研究对象，根据入院后30 d 生存状况分为生存组（152例）、死亡组（72例）。2组基本资料（年龄、性别）无统计学意义（P＞0.05），但具有可比性。机械通气时间、氧合指数对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 2组一般资料比较[n，（±s）]Table1 Comparison of 2 groups of general information[n，（±s）]

表1 2组一般资料比较[n，（±s）]Table1 Comparison of 2 groups of general information[n，（±s）]

一般资料性别（男/女）年龄（岁）机械通气时间（d）氧合指数生存组（n=152）87/65 64.89±3.01 14.38±6.49 107.49±19.83死亡组（n=72）41/31 65.07±2.95 6.07±4.62 84.64±23.26 t/χ2值0.002 0.421 9.752 7.610 P 值0.967 0.674＜0.001＜0.001

1.2 选取标准

纳入标准：①均符合重症肺炎相关标准[5]；②均伴有呼吸困难、肤色发青发紫、呼吸伴有杂音等临床表现；③48 h 内肺部浸润扩散＞50.0%；④氧合指数＜250；⑤患者及家属知情并签署同意书。排除标准：①严重脓毒症者；②存在痛风、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病者；③气道异物或急性心肌梗死者；④认精神行为异常者。

1.3 方法

空腹取3 mL 静脉血，离心12 min，3 000 r/min，分离取血清：①采用全自动生化分析仪（型号：AU54200）检测血清BUN 水平，仪器购自日本OLYMPUS 公司，试剂盒购自奥森多医疗器械贸易（中国）有限公司；②采用速率法免疫发光法检测血清sCHE水平，试剂盒购自奥森多医疗器械贸易有限公司；③采用比色法酶显示法检测血清Lac 水平，试剂盒购自奥森多医疗器械贸易有限公司；④采用自动乳胶增强免疫测定法检测血清D-D 水平，试剂盒购自思塔高诊断技术（中国）有限公司，严格按照仪器、试剂盒说明书操作。

1.4 观察指标

①对比2组入院时、入院第3、5、7 d 血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平、急性生理功能与慢性健康评分（Acute physiological and chronic healthevaluation II，APACHE II）、MODS 评分。②分析血清BUN、D-D、Lac、sCHE与APACHEⅡ、MODS评分关联性。③分析血清BUN、D-D、Lac、sCHE对重症肺炎生存状况的预测价值。④分析血清BUN、D-D、Lac、sCHE 高危组、低危组生存曲线。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析处理数据，计量资料采用（）表示，t检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用Pearson 进行线性相关性分析，采用受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic，ROC）分析生存状况预测价值，采用卡普兰-迈耶曲线（Kaplan-Meier，KM）进行生存曲线分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平

入院第3、5、7 d，生存组血清D-D、Lac、BUN 水平低于死亡组，sCHE水平高于死亡组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平比较（±s）Table2 Comparison of serum BUN，D-D，lac and sche levels in 2 group（±s）

表2 2组血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平比较（±s）Table2 Comparison of serum BUN，D-D，lac and sche levels in 2 group（±s）

时间入院时入院第3 d入院第5 d入院第7 d组别生存组死亡组t 值P 值生存组死亡组t 值P 值生存组死亡组t 值P 值生存组死亡组t 值P 值n 152 72 152 72 152 72 152 72 BUN（mmol/L）21.14±6.10 22.06±6.83 1.014 0.312 18.97±3.02 21.53±3.71 5.495＜0.001 16.82±2.14 21.22±5.07 9.857＜0.001 15.24±5.02 20.89±6.27 7.245＜0.001 D-D（μg/L）1.75±0.61 1.78±0.63 0.340 0.734 1.48±0.28 1.75±0.36 6.130＜0.001 1.21±0.30 1.70±0.59 8.245＜0.001 1.08±0.35 1.61±0.56 8.645＜0.001 Lac（mmol/L）4.11±1.06 4.34±1.15 1.476 0.142 3.64±0.58 4.28±0.69 7.247＜0.001 3.07±0.72 4.15±1.38 7.698＜0.001 2.73±0.90 4.02±1.34 8.500＜0.001 sCHE（kU/L）3.62±0.93 3.51±0.95 0.821 0.413 3.96±0.47 3.48±0.61 6.466＜0.001 4.22±0.82 3.41±1.06 6.265＜0.001 4.49±1.40 3.22±1.07 6.810＜0.001

2.2 2组APACHEⅡ、MODS 评分

入院第3、5、7 d，生存组APACHEⅡ、MODS评分低于死亡组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组APACHEⅡ、MODS 评分比较（±s）Table3 Comparison of Apache Ⅱand MODS scores of 2 groups（±s）

表3 2组APACHEⅡ、MODS 评分比较（±s）Table3 Comparison of Apache Ⅱand MODS scores of 2 groups（±s）

评分APACHEⅡ评分（分）MODS 评分（分）组别生存组死亡组t 值P 值生存组死亡组t 值P 值n 152 72 152 72入院时22.86±3.71 23.41±4.20 0.993 0.322 6.87±0.93 7.02±0.96 1.116 0.266入院第3 d 21.24±3.04 23.36±3.51 4.634＜0.001 6.03±0.90 7.08±1.02 7.807＜0.001入院第5 d 19.06±2.64 23.09±3.85 9.148＜0.001 5.29±0.72 7.16±0.81 17.429＜0.001入院第7 d 17.20±2.84 22.75±4.03 11.870＜0.001 4.45±0.69 7.24±1.52 18.917＜0.001

2.3 血清BUN、D-D、Lac、sCHE与APACHEⅡ、MODS 评分关联性

Pearson线性相关性分析，血清D-D、Lac、BUN与APACHE Ⅱ、MODS评分呈正相关，sCHE与APACHEⅡ、MODS评分呈负相关（P＜0.05）。见表4。

表4 重症肺炎生存状况的影响因素Table4 Factors influencing the survival of severe pneumonia

2.4 重症肺炎生存状况的影响因素

将重症肺炎生存状况作为因变量（生存赋值为0，死亡赋值为1），以机械通气时间、氧合指数、血清BUN、D-D、Lac、sCHE、APACHEⅡ、MODS 评分作为自变量，纳入Logistic回归分析模型，结果显示，机械通气时间、氧合指数、血清BUN、D-D、Lac、sCHE、APACHEⅡ、MODS 评分是重症肺炎生存状况的重要影响因素（P＜0.05）。见表5。

2.4 血清BUN、D-D、Lac、sCHE 对重症肺炎生存状况的预测价值

采用受试者工作特征曲线ROC 分析生存状况，入院第3、5、7 d BUN ROC曲线（见图1A）；入院第3、5、7 d Lac ROC曲线（见图1B）；入院第3、5、7 d D-D ROC曲线（见图1C）；入院第 3、5、7 d sCHE ROC曲线（见图1D）。

表5 重症肺炎生存状况的影响因素Table5 Factors influencing the survival of severe pneumonia

图1 ROC曲线Figure1 ROC curve

2.5 生存曲线分析

随访30 d 后，以ROC曲线最佳截断值分为低危组、高危组，KM 曲线分析显示血清BUN、D-D、Lac、sCHE 高危组、低危组生存曲线对比，差异有统计学意义（P＜0.001）。见图2。

图2 生存曲线Figure2 Survival curve

3 讨论

重症肺炎患者会引发微血管痉挛，诱发微循环障碍，降低外周血管阻力，增加感染性休克发生率[6-7]。因此动态监测炎性因子水平变化，对正确评估重症肺炎患者病情严重程度及预后至关重要。

Lac 是机体无氧代谢的中间产物，也是判断机体组织与细胞灌注、氧合受损的敏感性指标[8]；sCHE 是由人体肝脏合成的一种糖蛋白，当机体出现肝脏血液供应减少、电解质紊乱时，可导致肝脏合成sCHE 能力降低[9]。徐测梁等[10]通过研究40例老年重症肺炎入院后第1、4、7 d 血清Lac、sCHE水平发现，死亡患者血清Lac 水平明显高于治愈患者，相反，血清sCHE水平则低于治愈患者，与本研究观点相符。重症肺炎发生时，可减少机体全身或局部组织灌注，诱发组织细胞缺氧，特异性抑制肝脏合成功能，降低肝脏乳酸清除能力，增加机体Lac 含量，降低sCHE 含量，进一步提高严重脓毒症或感染性休克发生风险[11-12]。经ROC曲线分析结果提示临床动态监测血清Lac 水平，可为评估重症肺炎患者预后提供数据指导。

D-D 水平异常升高可启动内源性凝血途径，激活内源性凝血系统，加重纤维蛋白溶解反应异常。本研究数据表明，入院第7 d，生存患者血清D-D 水平低于死亡患者。重症肺炎发生时，体内致病菌可释放大量内毒素、外毒素，诱发全身炎症反应，暴露内皮下胶原，激活凝血系统，损伤血管内皮，引起血小板粘附、聚集、释放，促使血液凝固，进一步加重纤溶系统功能亢进，增加D-D 含量。本研究经Pearson 线性相关性、KM 曲线进一步探讨血清D-D与重症肺炎患者生存状况关联性，发现入院第7 d，血清D-D与APACHEⅡ、MODS 评分存在正相关关系，与昌盛等[13]研究相符，且血清D-D 水平异常升高可增加重症肺炎患者死亡风险。

BUN 是人体蛋白质代谢的主要终末产物，水平异常提示机体肾功能不全失代偿本研究以血清BUN为观察指标，结果显示，血清BUN 水平在存活患者中出现低表达状态，并与APACHE Ⅱ、MODS 评分存在明显正相关关系，与吴淡森等[14]研究一致。受血管内容量减少、心输出量降低、外周血管扩张等多因素影响，重症肺炎患者可并发急性肾损伤，进而降低肾小球滤过率，相对增加肾小管对BUN、水、钠的重吸收，升高血清BUN 水平。另外，据报道，APACHEⅡ、MODS 评分分值越高，重症肺炎患者并发脓毒症几率越大，病死率越高[15]。

综上可知，血清BUN、D-D、Lac、sCHE水平在重症肺炎患者中呈异常表达，可为临床预测生存状况提供数据支持。