雷松菁 王刚平 周刚 宋旭 周志厚 王伟光 李晶晶

全球暴发流行的新型冠状病毒肺炎（Corona virus disease 2019，COVID-19），其病原体是严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）[1]，是近年来发现的第7种能感染人的冠状病毒[1，2]，传染性强，人群普遍对其缺乏免疫力，WHO 已经将此次疫情列为国际关注的突发公共卫生事件[3]。目前对其研究尚处于起步阶段，COVID-19 病例RT-PCR 呼吸道或血液标本检测SARS-CoV-2 核酸阳性[4]，或测序与已知SARS-CoV-2 高度同源。核酸PCR检测时间长在一定程度上影响了大范围疑似人群的快速预检分诊，可能导致漏诊；薄层CT扫描普及性高，检查快速，对筛查和初步诊断有重要作用[5]。本组对收集的23例SARS-CoV-2 阳性患者核酸检测、临床及影像学资料回顾性分析，以期为COVID-19 防治及后续研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月25日～2020年3月18日期间实时荧光RT-PCR 方法检测样本6578 人份，以23例SARS-CoV-2 核酸阳性患者作为研究对象，日照市人民医院19例，其中无症状感染者3例，威海卫人民医院4例，COVID-19 确诊20例，均有流行病学史，核酸检测302次，CT 检查57次。

1.2 核酸提取及产物扩增

新型冠状病毒2019-nCoV 核酸提取或纯化试剂盒（磁珠法）、Smart32 全自动核酸提取仪、核酸检测试剂盒（荧光PCR法）购自中山大学达安基因股份有限公司，检测SARS-CoV-2 开放读码框1a/b（Open reading frame 1a/b，ORF1a/b）、核衣壳蛋白（Nucleocapsid protein，N）基因，取200 μL 液态样本核酸提取，扩增采用ABI7500 荧光定量PCR 仪，（美国Thermofisher 公司）。

1.3 核酸检测质量控制及结果判读

质量控制采用每批次样本同时检测广州邦德盛生物科技有限公司2019-nCoV RNA 第三方液体室内质控品低值S1、检测试剂盒内源性检测系统（内标，IPC）、阴性质控品和阳性质控品检测。单个样本结果循环阈值（Cycle threshold，Ct 值）参考值参照试剂盒要求：①当IPC曲线S型扩增，且ORF1a/b和N 基因同时扩增阳性时（Ct≤40），可判断样本SARS-CoV-2 核酸阳性；②当IPC曲线S型扩增，且ORF1a/b和N 基因均无明显扩增时（Ct＞40），可判断样本SARS-CoV-2 核酸阴性；③当IPC曲线S型扩增，ORF1a/b 或N 基因单通道扩增阳性时（Ct≤40），重新采集标本复核，复核结果一致时，可判断为样本SARS-CoV-2 核酸阳性，报告ORF1a/b 或N 单基因阳性；复核结果为双基因均阴性时，可判断为样本SARS-CoV-2 核酸阴性。④当IPC曲线无明显S型扩增时，提示核酸提取失败，需重测该样本；若重测后IPC曲线仍无明显扩增，需重新采集标本进行检测。

1.4 影像学

CT扫描采用德国西门子Sensation 16 排螺旋胸部薄层平扫，深吸气后屏气扫描，120 KV，层厚5 mm（薄层1 mm），仰卧位横断面螺旋扫描，自胸腔入口到肺下界膈面，扫描机架倾斜角度0°，扫描层厚5 mm，分析胸部CT 影像学特征及动态变化。

1.5 统计学方法

通过SPSS 23.0版（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）统计软件进行数据分析，计数资料采用例数或百分比表示，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

检测样本6578 人次，23例SARS-CoV-2 感染核酸阳性，年龄5～63岁，男性∶女性13∶10，均有流行病学史，其中无症状感染者3例（13.0%），确诊COVID-19 患者20例（87.0%）。确诊COVID-19 患者20例中，发热20例，体温37.3℃～39℃，咳嗽14例，胸闷7例，乏力9例，腹泻2例。潜伏期2～24天，轻症型7例（成人轻型5例，儿童轻型1例，青年轻型1例）；普通型13例，均为成年型，无重型和危重型。

2.2 SARS-CoV-2 核酸检测结果

SARS-CoV-2 阳性23例核酸检测同时满足4重质量控制均合格，ORF1a/b、N 基因检测试剂盒内标IPC和阴性、阳性质控品检测及第三方S1 低值室内质控品质控均合格。本组23例均动态检测咽拭子、鼻试子、痰液或粪便液态样本SARS-CoV-2 核酸，ORF1a/b、N 基因阳性，痰标本的病毒含量和检测效果高于鼻咽拭子标本，ORF1a/b、N 基因阳性持续时间6～35天，粪便N 基因比痰和鼻咽拭子持续时间长。

2.3 COVID-19 患者影像学与核酸结果对照

23例SARS-CoV-2阳性CT扫描显示，9例（39.1%）CT扫描无异常，14例（60.9%）CT扫描发现病变。20例COVID-19 中30.0%（6/20）临床有呼吸道症状，但CT扫描未见异常，70.0%（14/20）肺脏影像学改变，1例密切接触史11天、出现症状第9天、CT 在影像学改变7天SARS-CoV-2 核酸检测方才阳性。本组结果显示，不同患者SARS-CoV-2核酸检测ORF1a/b、N 基因阳性与CT 影像学无明显正相关，SARS-CoV-2 阳性但可双肺未见明显异常（图1A、B），而双肺典型COVID-19 影像学改变但SARS-CoV-2 病毒载量可低于影像学无明显异常者（SARS-CoV-2 之ORF1a/b、N 基因扩增曲线Ct值数值大）（图1C、D）。

2.4 COVID-19 影像学表现及动态随访

图1 COVID-19 胸部影像学与SARS-CoV-2 核酸结果对照Figure1 Comparison of the results of COVID-19 Patients chest imaging and SARS-CoV-2 nucleic acid

14例CT 异常者中71.4%（10/14）表现为毛玻璃影，71.4%（10/14）双肺斑片状阴影，14.3%（2/14）铺路石征，35.7%（5/14）细网格征，28.6%（4/14）实变，7.1%（1/14）双肺片状GGO 伴节段性肺实变1例，57.1%（8/14）晕征，7.1%（1/14）小结节成呈反晕征；35.7%毛玻璃影伴小叶间隔增厚（5/14）；35.7%（5/14）支气管扩张（充气征），14.3%（2/14）双肺弥漫性毛玻璃影伴支气管充气征；35.7%（5/14）小血管增粗影。92.8%（13/14）位于外周带，78.6%（11/14）下叶后基底段，78.6%（11/14）有两个或多个肺叶受累，78.6%（11/14）有双侧病变。20例COVID-19 患者均行多次重复CT扫描动态观察，CT 随访2～5次，3～14 d，平均8.7 d，60%（12/20）进展轻或中度，表现为肺混浊程度和密度增加，早期多发小斑片影及间质改变，肺外带明显；后进一步发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，节段性肺实变。见图2。

3 讨论

SARS-CoV-2 是一种新型β 属冠状病毒，是继α-冠状病毒的HCoV-229E和HCoV-NL63，β-冠状病毒的HCoV-OC43、HCoV-HKU1、SARS-CoV和MERS-CoV 之后，冠状病毒科中的第七个感染人类成员[2]。我国将新型冠状病毒肺炎纳入法定乙类传染病，并采取甲类传染病的预控措施[6]。本组病例潜伏期2～24天，其中1例解除14天隔离观察期后10天发病，对COVID-19和SARS-CoV-2 认识随着病例的增多而深入。

图2 COVID-19 影像学表现Figure2 Image manifestation of COVID-19

CT 等影像学技术在COVID-19 早期诊断、疾病分期分级、治疗指导、疗效评价及动态观察中具有重要价值，主要以胸部高分辨率CT（HRCT）为主，层厚可≤1 mm，是当前筛查与诊断COVID-19的主要手段之一[6]。部分患者早期胸部CT 就表现出典型的肺炎特征，双肺多发磨玻璃影，伴支气管充气征、部分实变和小叶间隔增厚，“铺路石征”及血管影增粗。急性期病变密度相对均匀，吸收期不均匀致密影多见，文献报道约30%～40%患者CT 影像特征符合COVID-19 表现，但核酸检测阴性。SARS-CoV-2 核酸检测技术影响因素较多，包括受检测试剂、判读标准、病毒感染病程病毒载量不同以及试子取样方法等，不同厂家产品质量和稳定性差别也会影响检测效果。

SARS-CoV-2 核酸检测阳性病人，本组高达39.1% HRCT扫描阴性，这是由于SARS-CoV-2 潜伏期长，感染患者可以呈现完全正常的CT扫描。本组COVID-19 患者一般1～5天CT扫描才显示病变，需动态随访HRCT。而影像学异常，SARSCoV-2 核酸检出的时间也不一样，本组1例9天后鼻试子、咽拭子、痰和粪便多样本核酸检测才检出。本组结果显示SARS-CoV-2 核酸结合HRCT能明显提高确诊率。SARS-CoV-2 的攻击目标主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞因此患者下呼吸道症状和影像学明显[7]，这也解释了本组痰比鼻咽拭子核酸更易检出。SARS-CoV-2 也可攻击消化道，引起腹泻、恶心、呕吐等症状[8-10]，但较少见，也可神经系统损害出现相应症状[10]。建议SARS-CoV-2核酸检测的样本多样，多次动态检测。核酸检测阳性往往滞后，本组1例CT 异常后7天核酸检测才阳性，1例潜伏期24天核酸检测才阳性，故，COVID-19应遵循临床症状、影像学和核酸分子学诊断三结合。

解剖病理学显示双侧弥漫性肺泡损伤伴纤维粘液性渗出，肺透明膜形成，肺水肿，间质淋巴单核细胞浸润[11-12]。SARS-CoV-2 通过受体ACE2 进入细胞，并利用丝氨酸蛋白酶TMPRSS2 激活S 蛋白[13]，进入细支气管上皮细胞引起肺间质改变，包括肺小叶内、肺小叶间及小叶中心间隔改变，胸膜下间质增生，血管周围水肿，进而累及肺泡，上皮脱落和肺透明膜形成[12，14]。本组CT 薄层扫描显示COVID-19 最常见的表现为双侧磨玻璃影以及伴发影像学改变，如伴发支气管充气征、小血管增粗影，伴实变影，伴小叶间隔增厚网状改变，在双肺外带，以下肺多见，主要分布在肺的后部和周围。实变可作为疾病进展标志。影像学COVID-19随访首选胸部HRCT[14-15]。本组CT 显示由磨玻璃影向斑片影及实性进展，密度增加，范围增大，吸收与新发病变混合，“此起彼伏”征象，新发与吸收混杂。本组无重症期危重症病例。

SARS-CoV-2 核酸检测联合CT扫描、流行病学史可以提高COVID-19 的检出率，病毒载量与影像学不成正相关，COVID-19和SARS-CoV-2 发现时间较短，目前尚缺乏无动物模型进行相关验证性实验，本组病例较少，这需要多中心研究者贡献样本量继续深入研究。