张曼 张京慧 温小军

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）指各种疾病引起的肾小球结构和功能损害，随病情进展可造成水电解质和酸碱平衡紊乱，最终发展为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）并可严重威胁患者生命安全[1]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）可有效清除患者体内蓄积的代谢产物，对延长患者生存时间和改善生活质量具有积极作用[2]。近年来MHD 长期治疗可能导致心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）发病率较高的问题逐渐引起临床重视，文献报道MHD患者透析效果、炎症反应和营养代谢等因素也可能在CVD 发生过程中占有重要地位[3-4]。超敏-C反应蛋白（hypersensitive-C reactive protein，hs-CRP）和胎球蛋白A（Fetuin-A）分别为机体炎症反应和钙磷代谢的重要标志物，可能在CVD 发病和进展过程中发挥重要作用[5-6]。本文主要分析老年MHD患者血清hs-CRP和Fetuin-A水平与心血管钙化的关系，为明确MHD 合并CVD发病机制提高参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2019年3月于本院接受治疗的老年MHD患者104例进行横断面研究，其中男性61例、女性43例，年龄65～92岁，平均（73.86±9.25）岁，MHD 时间6个月至13年，平均（5.17±1.38）年，其中慢性肾小球肾炎61例、糖尿病肾病18例、高血压肾病13例、梗阻性肾病7例及慢性肾盂肾炎5例。纳入标准：①均接受规律MHD 治疗且时间≥6个月；②年龄≥65岁；③均完善相关检查且临床资料保存完整。排除标准：①合并严重感染或恶性肿瘤者；②伴CVD 病史并接受相关治疗；③伴心脏瓣膜置或甲状腺切除换者；④伴急性血管炎或肝脏病变；⑤伴吸烟或肾移植病史。本研究获得患者以及家属知情同意并经本院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器和试剂

4008S 透析机（德国Fresenius）；AV600S 透析器（德国Fresenius）；碳酸盐溶液（天津肾友达医疗设备技术有限公司）；SD800型超声扫描仪（英国PHILIPS）及7.5MHz 配套探头；R-500B型医用X 射线机（美国GE）；AU5400型全自动生化分析仪（日本OLYMPUS）；hs-CRP和Fetuin-A 试剂盒（上海将来实业股份有限公司）；3K15 高速冷冻离心机（德国Sigma）；-80℃超低稳冰箱（美国Thermo）；移液器（百得Biohit）及吸头和EP 管（美国Axygen）。

1.2.2 治疗和检测方法

所有入选患者均接受碳酸氢盐透析，3次/周，每次4 h，血流量220～280 mL/min，透析液流量500 mL/min，嘱患者每日摄入蛋白量（1.0～1.2）g/kg。采用心脏彩超观察心脏瓣膜钙化（cardiac valve calcificat，CVC）发生情况，以发现1个及以上≥1 mm 的明亮回声为诊断标准[7]，同时根据回声特征对CVC 严重程度进行分级，按由轻到重分别计1～3 分[7]。采用X 线检查对患者进行空腹状态腹主动脉钙化评分（abdominal aortic calcification score，AACS），扫描范围为T12～L1至L4～L5椎间隙，根据Kauppila 评分标准[8]对L1～L4每个阶段主动脉前壁和后壁分别进行钙化程度评分，其中未见钙化计0分；钙化累及范围＜1/3、1/3～2/3 及＞2/3 分别计1～3分，总分0～24分，AACS 评分≥1 分为血管钙化（vascular calcification，VC），其中1～4 分为轻度钙化；5～15 分为中度钙化；＞15 分为重度钙化。每位患者均由两名经验丰富的医师采用盲法进行评估并取平均值。采集入选患者本周首次透析前空腹肘静脉血5 mL，以4 000 r/min 离心10 min 后取血清-80℃保存备用，采用ELISA 法检测血清hs-CRP和Fetuin-A水平，所有操作严格按照说明书要求完成。

1.2 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，作ROC曲线分析hs-CRP和Fetuin-A 对老年MHD患者合并CVC和VC 诊断价值，采用Pearson 积差或Spearman 系数进行相关性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清hs-CRP和Fetuin-A水平比较

104例老年MHD患者经心脏彩超确诊为CVC者血清hs-CRP水平高于非CVC患者，Fetuin-A水平低于非CVC患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组血清hs-CRP和Fetuin-A水平比较[n（%），（±s）]Table1 Comparison of serum hs-CRP and Fetuin-A levels between 2 groups[n（%），（±s）]

表1 2组血清hs-CRP和Fetuin-A水平比较[n（%），（±s）]Table1 Comparison of serum hs-CRP and Fetuin-A levels between 2 groups[n（%），（±s）]

分组CVC组（n=104）非CVC组（n=104）t 值P 值占比率47（45.19）57（54.81）hs-CRP（mg/L）6.82±2.09 4.13±1.25 8.119＜0.001 Fetuin-A（g/L）0.31±0.09 0.42±0.13 4.910＜0.001

2.2 两组血清hs-CRP和Fetuin-A水平比较

104例老年MHD患者AACS 评分为0～21分，平均（5.73±1.32）分，VC 患者血清hs-CRP水平高于非VC 患者，血清Fetuin-A水平低于非VC 患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 hs-CRP和Fetuin-A 对CVC和VC诊断价值分析

老年MHD患者血清hs-CRP、Fetuin-A水平及两者联合诊断CVC的AUC分别为0.847、0.715和0.874，诊断VC的AUC分别为0.895、0.840和0.951，见表3，图1。

表2 两组血清hs-CRP和Fetuin-A水平比较[n（%），（±s）]Table2 Comparison of serum hs-CRP and Fetuin-A levels between 2 group[n（%），（±s）]

表2 两组血清hs-CRP和Fetuin-A水平比较[n（%），（±s）]Table2 Comparison of serum hs-CRP and Fetuin-A levels between 2 group[n（%），（±s）]

分组VC组非VC组t 值P 值占比率41（39.42）63（60.58）hs-CRP 7.34±1.98 4.26±1.07 10.271＜0.001 Fetuin-A 0.27±0.08 0.43±0.14 6.639＜0.001

表3 hs-CRP和Fetuin-A 对CVC和VC 诊断价值分析Table3 Analysis of diagnostic value of hs-CRP and Fetuin-A on CVC and VC

2.4 hs-CRP和Fetuin-A与CVC和VC严重程度的相关性分析

老年MHD患者血清hs-CRP水平与CVC（r=0.308）严重程度和AACS（r=0.347）评分均呈明显正相关性（P＜0.05），Fetuin-A水平与CVC 严重程度（r=-0.291）和AACS 评分（r=-0.316）评分均呈明显负相关性（P＜0.05）。

3 讨论

我国慢性肾脏病患者数量现已高达1.2亿，患病率约为10.8%，其中约30%可缓慢进展为ESRD，导致MHD 治疗的应用大幅度增加，也对患者身心健康造成不利影响[9]。文献报道慢性肾脏病患者CVD发生率较普通人群明显升高，且接受MHD 治疗的ESRD患者中约50%因此死亡，而心血管钙化是导致CVD 发生的重要原因，故积极研究MHD患者心血管钙化发生机制和危险因素具有重要意义[10]。

改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南建议分别采用腹部侧位平片和心脏彩超获取患者CVC和VC 发生情况，具有准确可靠和经济简便等优势[7]。文献报道MHD患者心血管不同部位发生钙化的风险存在一定差异，CVC 发生率约为34.2%～73.1%，VC约为58%～79.8%，且CVC中通常以主动脉瓣钙化更为常见[11]。本研究结果显示老年MHD患者CVC和VC 均轻中度改变为主提示检测MHD患者血清hs-CRP和Fetuin-A表达水平对CVC和VC诊断和病情评估可能具有重要参考价值。另ROC曲线分析结果显示hs-CRP 灵敏度较高，而Fetuin-A 特异度更具优势，两者联合检测可进一步提升诊断价值。

Fetuin-A 是对钙磷沉积具有强效抑制作用的负急性时相反应蛋白，主要由肝细胞合成并广泛分布于各种细胞液中，可与高磷酸钙等矿物质盐结合并沉积与动脉粥样花斑块等病理组织[12]。Scialla等[13]报道显示骨桥蛋白和Fetuin-A 可能参与VC 发生，是ESRD患者心血管死亡和全因死亡的重要危险因素。本研究结果显示老年MHD 合并CVC 或VC 的患者血清hs-CRP水平明显升高，Fetuin-A水平明显降低，且二者与钙化严重程度均存在明显相关性，可见血清hs-CRP和Fetuin-A水平对评估MHD患者CVC 或VC 严重程度也具有一定参考价值。刘凌等[14]等报道显示肾脏病5 期未透析患者Fetuin-A与hs-CRP 具有明显负相关性，提示Fetuin-A 可能通过影响MHD患者机体炎症状态而导致VC 发生。张菲菲等[15]研究表明透析患者血清Fetuin-A水平与hs-CRP和心脏瓣膜钙化数量呈明显负相关性，证实血清Fetuin-A水平可作为评估CVC严重程度的有效指标，其中CVC 发病率稍低于本研究结果，可能与本研究样为老年人群有关，提示年龄可能与MHD患者CVC 发生密切相关，但具体关系尚未明确。另外老年MHD患者CVC与VC常合并存在，本研究中由于数量偏小，本研究未给予深入分析，因此hs-CRP和Fetuin-A 对两者同时发生的影响还有待后续更多研究进行探讨证实。

综上所述，老年MHD患者常合并CVC 或VC，其中hs-CRP和Fetuin-A 可能在钙化发生和进展过程中发挥重要作用，且对CVC 或VC 诊断和严重程度评估均具有良好参考价值。