孙素芬 索利敏 司楠楠 宋颖慧 董美 靳玲 张磊 杨洁 赵长青

听神经病(auditory neuropathy，AN)是1996年Starr等[1]首次命名，临床主要表现为患者可以听到声音却不能理解其语义，言语识别率与纯音听阈不成比例的下降，耳声发射和(或)耳蜗微音器电位可引出，而听性脑干反应异常或全部消失，同时多可伴有中枢或周围神经病变[2]。目前听神经病病因及发病机制尚不明确，因其发病率低及散发性，易漏诊及误诊。本文拟通过回顾性分析22例听神经病患者临床资料，探讨其临床表现特点和听力特征，为该病的临床诊断提供借鉴。

1 资料和方法

1.1临床资料 2011年3月～2018年9月经山西医科大学第二医院耳科确诊了听神经病患者22例(41耳)，其中男8例，女14例，男女比例1∶1.75；发病年龄1～25岁，平均14.23±6.73岁，发病年龄小于10岁者6例，10～20岁者15例，大于20岁者1例；就诊年龄1～38岁，平均21.18±9.88岁。19例双侧发病患者均非首诊诊断，其中5例患者辗转多家医院，平均确诊时间为患病的7.9年；3例单侧AN患者为无意中发现，19例双侧AN患者均表现为双耳听力下降，且常闻其声不明其意，6例伴有双侧耳鸣。所有患者均无明显家族遗传史，体格检查双侧鼓膜正常，排除外耳及中耳病变、听神经瘤、低频下降型突发性聋、耳毒性药物及噪声接触等原因引起的感音神经性聋和可能影响听力的全身性疾病。

1.2听力学检查 22例患者中，除2例年龄较小无法配合纯音测听检查外，均行纯音听阈测试、声导抗、听性脑干反应(ABR)、40 Hz听觉事件相关电位(40 Hz-AERP)及畸变产物耳声发射DPOAE等检查。

1.2.1纯音听阈测试 选用AD229e型纯音测听仪，隔音室噪声小于30 dB SPL，测试250～8 000 Hz倍频程7个频率点的气、骨导纯音听阈。根据1997年世界卫生组织标准，依据0.5、1、2、4 kHz听阈均值，将听力损失程度分为4级，轻度听力损失为26～40 dB HL，中度听力损失为41～60 dB HL，重度听力损失为61～80 dB HL，极重度听力损失为> 81 dB HL。根据气导听阈曲线，将纯音听阈图分为低频下降型、平坦型、峰型、高频下降型、谷型。

1.2.2言语识别率测试 言语识别率测试2012年以前采用郗昕等[3]研发的单音词表、之后采用张华等[4]研发的普通话言语测听25单音节词表测试，测试时播放词表，记录患者复述词正确是否，最后汇算正确率。

1.2.3声导抗测试 应用AT235h型中耳分析仪，探测音220 Hz，描记鼓室导抗图及双耳镫骨肌500、1 000、2 000及4 000 Hz同侧及交叉声反射；声反射阈值超过110 dB HL为未引出。

1.2.4ABR测试 应用尔听美chartrEP测试仪，刺激声为短声，极性为交替波，起始强度80 dB nHL，刺激重复率为21.1次/秒，分析时间15.0 ms，叠加1 024次；80 dB nHL强度下波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或不能清晰辨认者起始强度改为97 dB nHL，描记波形并分析反应阈及波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期及波间期。

1.2.540 Hz-AERP测试 应用尔听美chartrEP测试仪，刺激声为500 Hz短纯音，扫描时间为100 ms，叠加500次，包络线为Blackman，描记波形并分析其分化情况及重复性。

1.2.6DPOAE测试 采用MADSEN CAPPELLE测试仪，软件版本NOAH，测试频率点为0.5～8 kHz 9个频率点，记录其反应幅值及信噪比。DPOAE引出的标准为(三个条件需同时具备)：①反应幅值在-10 dB SPL以上；②信噪比大于等于6 dB；③观测的8个频率中(不算第一个频率，因为低频受环境噪声干扰大)至少有4个频率通过。

2 结果

2.1纯音听阈测试结果 19例双侧AN患者中，双耳听阈图低频下降型7例，平坦型4例，峰型2例，高频下降型2例；1例左耳低频下降型，右耳峰型；1例左耳平坦型，右耳低频下降型；2例婴幼儿未测。双侧AN患者中，6例双耳听阈正常，1例双耳轻度听力损失；5例左耳轻度听力损失，右耳听阈正常；2例右耳中度听力损失，左耳重度听力损失；1例右耳中度听力损失，左耳轻度听力损失；1例右耳轻度听力损失，左耳正常；1例右耳正常，左耳中度听力损失。3例单侧AN患者，患耳听阈图均为平坦型，平均听阈分别为11.25±2.50、70.00±4.08、100±0.00 dB HL，健耳听阈正常。

2.2言语识别率测试结果 本组病例中有5例进行了言语分辨率测试，1例双侧AN患者，双耳重度听力损失，双耳言语分辨率均为3%；1例双侧AN患者右耳听力正常，言语识别率为40%，左耳中度听力损失，言语识别率为70%；3例单侧AN患者中，2例患耳为重度或极重度听力损失，言语识别率为0%，健耳正常；1例为轻度听力损失，左耳言语识别率为84%，右耳言语识别率为80%。

2.3声导抗检测结果 19例双侧AN患者中，15例鼓室导抗图为A型，3例为As型，1例为C型；15例镫骨肌声反射同侧及对侧均未引出，4例引出。3例单侧AN患者中，患耳鼓室导抗图均为A型，同侧及对侧镫骨肌声反射均未引出，健耳均正常。

2.4ABR测试结果 19例双侧AN患者中，14例患者ABR均未引出，5例ABR反应阈45～95 dB nHL，各波间期及波潜伏期正常；3例单侧AN患者中，2例患耳ABR未引出，1例反应阈95 dB nHL(图1～3)。

2.540 Hz-AERP检测结果 19例双侧AN患者中，4例40 Hz-AERP单侧可引出，8例双侧均可引出，反应阈20～95 dB nHL，7例双侧均未引出；3例单侧AN患者中2例双侧均可引出，1例左耳反应阈20 dB nHL,右耳未引出。

2.6DPOAE测试结果 19例双侧AN患者中，14例双耳各频率均可引出，4例部分频率可引出，1例确诊时部分频率引出，佩戴助听器6年后各频率均未引出(图4)；3例单侧AN患者患耳DPOAE各频率均引出(其中2例见图5、6)。

22例患者发病、确诊年龄及听力检查结果见表1。

表1 22例听神经病患者发病、确诊年龄及听力检查结果

注：L：左耳；R：右耳

3 讨论

听神经病主要临床表现为低频听力下降，言语分辨率与纯音听力不成比例的下降，ABR引不出或严重异常，OAE正常，影像学未见明显异常[2，5]。由于对听神经病认识不全面及检测设备配置问题，临床上AN漏诊率、误诊率较高，本组双侧听神经病患者均在基层医院多次就诊，其中5例辗转多家医院，平均确诊时间为患病后7.9年。随着听力学检测手段的提高及对AN研究的深入，AN确诊率较前有所提高，Rance[6]和Lee[7]等研究发现在感音神经性听力损失患者中AN患病率为0.54%～11%，Berlin[8]和Sanyelbhaa[9]等报道在重度到极重度感音性听力损失的患者中，AN的患病率为7%～13.4%，平均在10%左右，Dowley等[10]报道在重度感音神经性听力损失患儿中AN患病率高达40%。我国尚无大规模听神经病流行病学资料，目前确诊率仍偏低。

低频声音刺激时，听觉传入神经放电相对集中于某个特定相位即锁相特征，高频声音刺激时，毛细胞的递质释放已不受其感受器电位的控制，突触延迟以及神经纤维动作电位的不应期等使其失去锁相特征，2 000 Hz以上高频信息需要基底膜不同神经纤维发放冲动的空间构型来传递[11]，听神经病存在同步反应不良，主要影响低频听力。本组AN患者多来自农村，主要为青少年，6例患者有耳鸣，均为散发病例，且大多数患者纯音听阈测试表现为以轻、中度低频听力损失为主。值得注意的是，按照国际卫生组织听力损失计算方法(计算0.5～4 kHz气导平均听阈)，可能低估AN患者听力损失的程度，故评估低频下降型AN患者250～1 000 Hz平均听阈可能与其临床症状更相符。

听神经在脑干与面神经及三叉神经形成镫骨肌反射反射弧，引出条件为阈上70 dB HL，镫骨肌反射的引出并不依赖于听觉传入纤维的同步化排放，在有一定听觉传入信号的情况下仍引不出镫骨肌反射，提示听觉脑干通路存在病变；AN患者中59.3%～90.1%镫骨肌反射完全引不出[12～14]，本组22例AN患者中仅有4例患者患耳可引出镫骨肌反射。另外，镫骨肌声反射衰减试验用于诊断蜗后病变，也可辅助AN诊断，对于无明显中耳病变，但声反射引不出或反射阈提高的患者，可以进行镫骨肌声反射衰减试验以进一步确诊。

言语识别率下降比纯音听阈升高更显著是AN的一个特征性表现，言语分辨主要是听觉中枢的功能，对于主诉“听不清”的患者行言语识别率检查有助于听神经病的诊断。本组患者中仅5例完成了言语识别率测试，患耳的言语识别率均下降，且除重度及极重度听力损失耳外，轻、中度听力损失耳言语识别率下降均为纯音听阈不一致，可见言语识别率也是诊断AN的一个重要指标。

AN患者听觉脑干通路同步性不良则导致ABR波形缺失或严重异常，ABR波Ⅰ产生于听神经远端，波Ⅲ产生于耳蜗核附近，波Ⅴ主要产生于刺激声对侧的外侧丘系的终端和进入对侧下丘的部分[15]，分析波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期及波间期是否有延迟或缺失，可以判断AN发病部位是耳蜗还是蜗后或者是两者兼有。本组22例(41耳)AN患者中，16例(30耳)ABR未能引出，6例(11耳)ABR反应阈45～95 dB nHL，且这6例波间期及波潜伏期正常；多数AN患者40 Hz-AERP可引出正常波形，提示脑干以上中枢部位正常，推测AN病变部位以听神经末梢多见；耳蜗活动与中枢系统反应分离提示病变可能在听觉初级神经元、内毛细胞或两者之间的突触[11]。

AN患者耳声发射正常，但部分患者早期未确诊时，配戴不合适的助听器后可能导致耳蜗外毛细胞功能受损，导致OAE引不出，可能会干扰诊断。本组对象中21例DPOAE均可引出，仅1例DPOAE未引出，该例确诊时DPOAE部分频率引出，佩戴助听器6年后复查时未引出，考虑可能为耳蜗外毛细胞受损所致；对于耳声发射未引出者应当进一步进行CM测试，并可做出输入/输出曲线，即I/O曲线，后者有助于小儿AN的定位诊断。Santarelli[16]、McMahon[17]等提出可以根据耳蜗电位的特征判断病变部位，当OAE引出、CM振幅正常且I/O曲线呈非线性时，提示外毛细胞功能正常，病变可能在内毛细胞、突触间或突触后；当OAE未引出、CM振幅下降提示外毛细胞功能不正常，同时，I/O曲线非线性减弱，也提示外毛细胞损伤，病变可能在突触间或突触后。因此，对于听力下降水平与言语识别率不对称、声反射未引出的患者，均应警惕AN，应进行全面听力学评估，以免漏诊或误诊。

本组病例中有3例单侧发病，均为右侧，均是在无意中发现一侧听力下降, 3例患者均排除了桥小脑区病变；其中2例患者发病时为重度和极重度听力损失，1例听力损失较轻者，半年后复查听力损失无加重，ABR左耳可引出，言语分辨率左耳为84%，右耳为80%，是否进一步发展成双侧病变仍需观察随诊。

婴幼儿AN患者主要伴有早产和高胆红素血症等高危因素[18]，其中绝大多数有AN家族史[19]，AN患儿占小儿永久性听力损失人群的1.8%～14.6%，在高危新生儿中为0.2%～4%[20～22]。本组病例中有2例1岁患者均经DPOAE及自动听性脑干反应(automated auditory brainstem response，AABR)行听力检测并联合基因筛查[23]确诊。 AN为渐进性听力损失，对婴幼儿AN患者进行ABR、DPOAE及耳蜗电图动态观察，通过其变化规律了解病变部位，可为选择最佳干预时间提供依据。

本组AN患者纯音听阈图多表现为低频下降型，DPOAE可引出，ABR严重异常或缺失，言语识别率与纯音听力不成比例的下降；AN起病早，发病缓慢，极易导致漏诊与误诊。因此，全面掌握听神经病临床表现特征和听力学特点，对可疑病例及时转诊或进行完善的听力学评估是提高听神经病确诊率的有效措施；结合临床特征、听力学检查及基因检测结果进一步明确病变部位，制定个体化干预措施，是听神经病诊治的重要方法。