杨松煊 卫书山 林万

(安康市白河县人民医院普外科，陕西 安康 725899)

胃穿孔是临床常见的胃肠道危急重症，患者以骤然出现剧烈腹痛发病，疼痛感受似灼烧或刀割，并以较快的速度蔓延至整个腹部[1]。胃部发生穿孔后，部分患者会出现胃结肠瘘，部分患者出现十二指肠、胃后壁溃疡穿孔，若患者病情不能得到及时控制，穿孔会导致中毒性休克、细菌性腹膜炎严重生命危象。目前手术是治疗胃穿孔最有效且常用的手段。随着手术器械及医疗技术的发展，微创手术在消化系统疾病的应用日渐广泛[2]。较之于传统开放性胃穿孔修补术，其具有创伤小、术后恢复快、并发症率低的优势，但对于术后远期胃肠动力的影响，目前临床研究较少。本方案对采用传统开放性胃穿孔修补术和微创胃穿孔修补术的患者近期胃肠动力恢复及远期胃肠动力相关指标进行比较，以期为胃穿孔患者手术治疗方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2019年1月我院收治的胃穿孔患者80例，按照手术方式将患者分为微创组(n=44)与开腹组(n=36)。开腹组患者中男20例，女16例，年龄(51.26±8.27)岁；均为急性发病，均为急诊手术，穿孔部位构成：胃窦前壁13例，胃窦后壁7，幽门管11例，胃体小弯部5例，穿孔直径(0.56±0.11) cm。微创术组患者中男25例，女19例，年龄(51.32±8.31)岁；均为急性发病，均为急诊手术，穿孔部位构成：胃窦前壁16例，胃窦后壁9，幽门管13例，胃体小弯部6例，穿孔直径(0.57±0.12) cm。纳入标准：均符合胃穿孔诊断标准及手术治疗指征；均行急诊手术；年龄18～65岁；具有正常的认知功能；了解并签署知情同意书。排除标准：合并其它胃肠动力障碍疾病者如慢性肠易激综合征、慢性胃炎等；经评估不符合本方案所进行的相关实验指征者；有影响胃肠动力恢复的合并疾病者如肢体残疾不能遵医活动者；合并其他严重疾病影响术后康复者；随访资料收集不全者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者均于发病时(剧烈腹部疼痛)就诊，经临床症状(突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征)、X线检查立位或坐位可见膈下有游离气体、实验室检查后确诊为胃穿孔，并符合手术治疗指征后，根据患者家属医院选择开放性修补术或微创术治疗。两组患者均行全麻气管插管麻醉行手术治疗。两组患者术后均随访1个月。开腹组行传统开腹修补术：患者处仰卧位，在患者上腹部作一长度约10 cm的切口，逐层分离使穿空部位充分显露，对穿孔部位行常规修补，术后置引流管，引流液清亮后拔除。微创组行微创修补术：患者保持头高足低位，全麻后分别于脐缘呈弧形穿刺，建立二氧化碳气腹，保持二氧化碳压力在12～14 mmHg范围内；从脐孔穿刺置入腹腔镜，分别于左右肋骨距离中线3 cm距离处穿刺，置入手术器械，通过腹腔镜仔细观察腹腔的结构及穿孔部位，将腹腔中的积液清除，采用腔剪剪出穿孔位置部分组织，用作病理活检。采用可吸收缝线间断全层缝合穿孔部位，并覆盖以大网膜再次加固缝合，确保穿孔部位缝合严密不再渗漏后，采用生理盐水对腹腔进行清洗，少量多次(至少3次)，镜下观察腹腔清洁后，吸尽冲洗液，放置引流管，术后引流液清亮后拔除。两组患者术后均接受抗感染和胃肠减压措施，同时接受常规治疗(包括禁食、补液等)。

1.3观察指标 比较两组患者手术相关指标(手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间)，近期胃肠功能恢复指标(术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间)、术后出院前并发症情况，术后1个月的胃肠动力相关检查(5 h胃排空实验、胃电图实验)、术前术后1个月检查两种患者的血清胃泌素水平比较。

2 结 果

2.1两组患者手术指标比较 微创组患者手术时间较开腹组长，术中出血量较开腹组少，下床活动时间及住院时间低于开腹组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2两组患者术后近期胃肠动力恢复时间比较 开腹组术后肛门排气时间(29.03±3.57) h、肠鸣音恢复时间(20.04±2.79) h，微创组术后肛门排气时间(16.78±1.73) h、肠鸣音恢复时间(13.02±1.91) h。微创组患者术后肛门排气时间和肠鸣音恢复时间均较开腹组短(t=11.058、8.708，P<0.05)。

2.3两组患者术后并发症发生率比较 开腹组术后出现疼痛3例、腹腔脓肿1例、切口感染1例、粘连性肠梗阻2例，并发症发生率为19.44%；微创组术后出现疼痛1例、粘连性肠梗阻2例，并发症发生率为6.82%。微创组患者术后并发症率低于开腹组患者(χ2=15.015，P<0.05)。

2.4两组患者术前、术后1个月胃肠动力指标比较 开腹组入组时胃泌素水平(38.95±5.63) pg/mL，术后1个月5 h胃排空率(86.93±2.61)%、胃电图正常率31例(86.11%)、胃泌素水平(51.47±7.72) pg/mL。微创组入组时胃泌素水平(38.87±5.58) pg/mL，术后1个月5 h胃排空率(92.09±1.51)%、胃电图正常率42例(95.45%)、胃泌素水平(55.63±8.25) pg/mL。两组患者术后1个月胃泌素水平均较术前升高，且微较开腹组高(t=4.013，P<0.05)；微创术组患者术后1个月5 h胃排空率、胃电图正常率均明显高于传统开腹组(t=4.217、3.707，P<0.05)。

3 讨 论

胃穿孔是消化科常见危急重症，手术修补穿孔，尽快恢复消化道完整，避免胃液大量进入腹腔继而造成细菌性腹膜炎、休克等紧急状态[4]。手术修补胃穿孔是临床有效的治疗方法，分为传统的开放性修补手术和微创修补手术。传统开放性手术可在短时间内修补胃穿孔，但开放性手术切口大、手术过程患者会对患者的内脏、中枢神经、脑-肠轴调节等产生一定的影响而导致胃肠道动力发生变化[5]，导致肠道激惹综合征，进一步影响胃肠道功能，给患者术后恢复造成较大困难[6]。微创手术创伤小，患者应激反应相对较轻，在很多医院已作为胃穿孔的常规治疗方法。

微创术所具有的优势临床研究较多，集中在手术对患者造成的创伤影响、术后康复等方面，对于术后胃肠道动力影响集中在术后的排气时间和肠鸣音恢复这些指标方面[7]，对于患者术后胃肠动力的基础恢复，如5 h胃排空率、胃电图等指标临床较少研究。本方案对传统开放性修补术与微创修补术治疗胃穿孔的上述指标进行研究，以期综合评价两种手术方式，为临床胃穿孔患者的手术方案选择提供参考。结果显示，微创术修补胃穿孔可有效降低术中出血量、患者术后康复指标如术后下床活动时间、术后住院时间方面更具优势，说明微创术更利于患者术后快速康复。同时患者术后并发症率也明显降低，术后胃肠道功能的恢复也明显优于传统开腹手术。在术后1个月对两组患者的5 h胃排空率、胃电图及血清胃泌素的观察中发现，微创术患者术后1个月5 h胃排空率明显高于开放性修补术，说明微创术更利于患者术后胃肠道动力的恢复。微创术患者术后1个月血清胃泌素的恢复效果明显优于开放性修补术患者。而胃泌素是胃肠道G细胞所分泌的一种多肽类激素，其到达血清后与胆囊收缩素受体结合而发挥生物学效应[8]，提高胃酸分泌效率，增强对胃肠道黏膜的保护功能，血清胃泌素增加水平更高，说明微创术更利于患者胃分泌激素恢复平衡，促进胃肠道动力的恢复[9]。

综上所述，胃穿孔微创手术治疗胃穿孔患者可更有效降低手术创伤、促进术后恢复效率，降低术后并发症，促进术后胃肠动力恢复，具有较高的临床价值。