文| 汪丽颖

引言

1988年国家开始探索实行医疗保险制度，并在1992年初试点城镇职工基本医疗保险，截止2001年底城镇职工基本医疗保险制度覆盖全国97%的地市，参保职工达7629万人。2007年起国家开始试点城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗保险，2010年在全国铺开。

从医疗服务对象区分，城镇职工基本医疗保险主要针对企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工；城镇居民基本医疗保险主要针对没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民；新农村合作医疗主要针对广大农村居民。2016年1月国发【2016】3号文件《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台，整合城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗为城乡居民医疗保险，预计2020年全国城乡医疗保险将整合完毕。

随着医疗保险制度变革，医保支付制度也在进行相应转变。国办发【2017】55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》第二项第一条指出“实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费（DRGs），长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。”现将各种医保付费方式进行比较，分析各种付费方式的优缺点及其对医院收支结余影响。”

按项目付费、按人头付费、按单元付费优缺点及对医院收支结余影响

1.按项目付费支付方式的优点是医院自由度高、医生主观能动性强、可以按照医生医疗意愿诊治患者、并且医疗保障局付费不需要进行数据测算，并且此方式是所有支付方式的数据基础依据；缺点是医疗保障部门没有限制措施、极易产生过渡医疗行为、医保基金面临的风险较高、发生的医疗保险费用不能合理预计、保险公司大多不得不拖欠医院资金和延后结算期；在执行项目付费情况下，医院不会主动控制各项成本开支，会给患者使用高级别的材料、药品，对医院收支结余的影响是医院收支结余高低不确定性较大。

2.按项目付费要求公立医院构建项目成本核算体系，在规范项目内涵指导下，细化项目关键作业。以“肌肉注射”项目为例，在规范的项目内涵指导下，“肌肉注射”项目细化关键作业可分为（1）治疗前：核对医嘱及患者信息，检查注射器及药物，配制药物；（2）治疗中：取适当体位，选择并确定注射部位，皮肤消毒，再次核对信息，将药物注入肌肉组织，拔针后按压注射部位；（3）治疗后：处理用物，用药后观察用药反应。肌肉注射项目主要包含人力成本及不可收费材料成本，经测算该项目单位成本7.9元，成本收益率为-62%。辽宁省“肌肉注射”收费价格3元/次，也就是说肌肉注射的价格还不足以弥补该项目成本。

3.按人头付费方式优点是医疗保障部门医保基金支付比较容易确定，并且可以实时动态调整，同时简化医院与医保部门基金结算手续，减少了医保部门审核难度，降低了管理成本，可以促进医院向患者提供更多的健康教育和预防方法；缺点是医院容易降低服务标准、医疗动力不足、医疗质量下降、低风险病人收治多、推诿重患、若长期执行医疗收治能力会下降；但是在这种支付方式对医院收支结余影响较大，医院方都必须加强成本管理来获取更多的收支结余。

按单元付费方式优点付费标准单一、易执行，结算手续简化、管理成本低廉；缺点医院容易分解病种、推诿疑难杂症病人、医疗服务质量较难保证。在医院成本管理上，此结算方式可以引导医院降低支付标准内成本，获取更多医疗收支结余。

上述三种支付方式都属于后付制，即医疗行为完成后由医院同医疗保障部门结算。

总额控制付费优缺点及对医院收支结余影响

为提高医疗服务质量，防范医保支付风险，医疗保障部门在全国大部分地区积极推进总额控制付费制度。总额控制付费从整体上构建与医保年度总目标及重点目标一致性，实现医疗保险统筹基金闭环管理，其重点关注病区及医疗组内患者险种身份、医保特殊住院费用（未纳入医保的现金支付部分）、医保总额、人头人次比及医保范围内均次费用。

其优点体现在医疗保障方是有利于基金风险控制、经办压力减少到最小、并且结算手续简化、管理成本低；体现在医院方面表现为促进医院加强控费意识、提高各项成本管理意识。缺点是合理确定额度困难、不能根据医疗服务量及时调整、易引导医院向患者不合理收费并推诿重症患者。

总额控制付费医保支付制度的执行对医院收支结余影响是极其重大的，直接转变医院经营思维方式。我国正在快速进入老年社会，并且人口出生率减少，近几年在职职工增长率都低于离退人员增长率，基本医保入不敷出已是不争的事实。医保总额的控制使得医院收入增长受到很大限制，而且随着药品和医用卫生耗材升级、人力资源成本的不断上升，医院收支结余空间不断被压缩。

为减轻医院经营压力，大部分医院均从内部挖掘潜力，对临床科室下达药占比、卫生耗材占比、住院患者均次费用、医保基金使用限额、平均住院日等一系列考核指标减少医疗成本的支出，进而增大医院的收支结余。而且由于政府主管部门对预算的严格管理，医院收入预算依照医保基金统筹定额，重点规范门诊及住院工作量，在保证公立医院绩效考核指标完成情况下，尽量多收治患者，增加医院医疗收入。

医院基本上要从增收和节支两个方面下功夫，努力提高医院收支结余，保障医疗收入高质量增长。也就是说，总额控费的医保支付方式下医院不得不挖掘潜力以获取更多的收入来源，同时努力进行各项成本管理来获得最大的收支结余额度。

按病种付费及点数法、分值法优缺点及对收支结余影响

随着医院预算管理加强，为遏制医院过渡医疗行为，医疗保障部门开始探索向国际医保支付普遍采用的DRGs医保支付靠拢，在过渡期间出现了按病种付费的医保支付方式，并在其基础上繁衍产生了点数法、分值法医保支付方式。下面对比以下这三种支付方式的优缺点：

优点 缺点按病种付费病案基础要求高，推广前期工作量大；易调高诊断，易分解病种，推诿重病患者；病种病例覆盖面有限；结算和审核难度大点数法 预算管理与病种付费相结合，医保结算透明强化了成本控制，有效避免过渡医疗行为；费用标准相对合理，医患费用支付较为固定；弱化医患对立矛盾。医院为做大医保总额，易产生偏病种行为分值法 预算管理与病种分值相结合，模糊了病种费用概念容易出现医疗成本与偿付成本倒挂，迫使医院提高成本意识

按病种付费要求公立医院必须建立病种核算体系，通过成本精细化管理改变经济结构。首先推进临床路径管理，因为所有病种必须以临床路径为基础确定；其次建设财务数据源库，进行病种成本核算的数据采集，要求做到快速、准确、并坚持收支配比原则，财务数据源建设涵盖财务系统、成本核算系统、物资管理系统、人力资源系统、医疗业务各子系统等的整合，这样可以保障财务数据的准确性和全面性，成为与临床业务相互映射的活数据；最后建立科学、规范的核心项目作业库，病种成本核算是在医院项目成本核算的基础上对医疗服务过程中的各项消耗进行归集，项目成本的核算采取项目作业法模型计算单位成本，因医疗卫生行业独特的经营管理内容，项目成本核算容易受到人为不确定因素影响，在具体核算过程中应注意防范该因素，使得项目成本数据准确。

病种成本核算体系建设，为政府按病种支付提供了详实数据基础。在取消药品、耗材加成，理顺医药价格的医疗环境下，为实现现代医院财务管理制度奠定核心基础。

按病种付费和点数法下，医院在严格规范临床路径同时适当加强成本管理，均可以获得收支结余增长；分值法医保支付方式对比按病种付费和点数法在收支结余获取上具有很大的不确定性，易出现成本倒挂现象，导致收支结余减少。

DRGs付费医保支付方式优缺点及对收支结余的影响

DRGs(Diagnosis Related Groups)译作“按疾病诊断相关分组”，它综合考虑疾病严重性和复杂性、考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，将临床过程相近、费用消耗相似病例划为一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs即是一套医疗管理工具，也是从“支付模式”、“预算方案”、到“质量控制手段”评价系统。

DRGs收付费医保支付方式，把病人的治疗通过和发生医疗费用相联系，为付费标准制定、实施提供基础，而且通过病例组合指数（Case Mix，CMI）进行风险调整，不同病组依据治疗难度和治疗成本高低赋予不同的权重，为医院成本核算及绩效管理提供了依据。

根据国家卫生和计划生育委员会国卫办发【2016】24号《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量与控制指标（2016版）的通知》第六条：“疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床ICD-10和临床ICD-9-CM-3。”

DRGs医保支付方式优点是预算管理与病组、权重、集中度相结合，固化病种费用比重，不同等级医院自觉分级诊疗；缺点是推诿轻病人和医院主动减少医疗成本带来的医疗质量（患者感受）降低。DRGs医保支付方式对医院收支结余的影响体现在真正做到了向成本要效益。

首先，DRGs病组精细化要求与临床路径相结合，从国家层面统一分组手册、统一分组权重、统一分组标准。临床医生要做到书写准确，准确选择主要诊断、全面反映并发症与合并症、正确反映手术操作、规范准确全面填写病情并将病案首页全部项目按规定填写；病案统计编码员要编得对，全面理解和反映诊疗信息，准确地关联医生诊断与ICD-10及ICD-9-CM-3手术操作编码。

其次，管理上在保障医疗安全情况下，降低药品、卫生材料成本；同时物价收费要准确，即医嘱和护理收费与医疗收费码关联要准确，费用明细与汇总清单一致并与医保编码保持一致。

最后，是医院信息平台要传递准确，即与医保局规定的接口规范要统一、与医保局要求规格、计量等口径一致、病案与费用要传得全、数据上传后要核算条目是否一致。信息反馈是医院管理的重要抓手，掌握分组信息、专人分析信息，对费用超过标准的、未入组、低风险死亡病历查找原因要贯穿管理过程始终。通过上述管理不仅可以保证数据准确、降低成本、控制医疗费用不合理上涨、减轻患者负担，而且可以规范医疗行为、提高临床质量、减少医保拒付额、真正体现价值医疗并获得医院最佳收支结余。