李佳萌，易 群，魏茂刚，魏海龙，袁术生乐山市人民医院 感染性疾病科，四川乐山 64000；四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科，四川成都 6004；乐山市人民医院 呼吸与危重症医学科，四川乐山 64000

2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)为新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)所致。我国已将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》中规定的乙类传染病，并按照甲类传染病的标准采取预防和控制措施。基于目前的流行病学调查和研究结果，其潜伏期为1 ～ 14 d，多为3 ～ 7 d。传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状病例也可能成为传染源[1]。所以COVID-19误诊或漏诊可能导致2019-nCoV在社会人群中的传播，加大对疫情控制的难度。本文对1例新型冠状病毒肺炎二代患者的临床特点及诊治经过进行分析，以助疫情防控中更早地发现无症状病例，同时加强对密切接触者的管理，做到“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”，切实维护人民群众生命安全和身体健康，维护社会稳定。

病例资料

1 流行病学史 患者女，49岁，系新型冠状病毒肺炎一代确诊病例的密切接触者。一代病例系其女婿，于2020年1月22日武汉返回成都后自驾车回乐山市井研镇，并与患者共同生活(时间：1月22日- 1月25日)。1月25日其女婿因自觉身体不适，出现咳嗽等症状，到乐山市人民医院就诊。1月26日晚其女婿痰标本送乐山市疾控中心查2019-nCoV阳性，诊断为新型冠状病毒肺炎确诊病例，在乐山市人民医院接受治疗。患者于1月26日晚送到当地集中隔离医学观察点进行医学观察，在集中观察期间，患者未与任何人接触，2月5日(拟解除隔离前)进行咽拭子检测采样，结果2019-nCoV核酸检测阳性。患者在集中隔离医学观察期间，体温正常、无咳嗽、咽痛等异常症状。

2 临床表现 患者自诉于2020年2月5日下午出现咳嗽，多为干咳无痰，伴胃部不适，偶有反酸、嗳气，无发热、乏力、肌肉酸痛、咯血、呼吸困难、恶心、呕吐、腹泻等症状。查体：双肺未闻及干湿鸣音。

3 基础疾病 该患者有“类风湿关节炎”病史，间断予以糖皮质激素治疗，并自行予以泡药酒等治疗。

4 CT及实验室检查 2020年2月5日乐山市疾病预防控制中心咽拭子查新型冠状病毒核酸检测阳性；2月6日乐山市人民医院急诊胸部CT示双肺炎症，结合流行病学考虑符合新型冠状病毒肺炎影像学表现(图1)。脏器反位显示：考虑为全脏器反位。床旁血气分析示(未吸氧状态)：pH 7.421，PCO234.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO282 mmHg，22.5 mmol/L，氧饱和度96%。血常规+CRP：白细胞总数3.07×109/L，淋巴细胞绝对值0.60×109/L，超敏C反应蛋白12.89 mg/L。甲、乙型流感病毒核酸测定(荧光PCR法)阴性。见表1。

图 1 患者3次胸部CT表现Fig. 1 Images of patient's chest CT examination

表1 患者实验室指标Tab.1 Results of patient's laboratory testing

5 诊治经过 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)》[2]，患者诊断新型冠状病毒肺炎(普通型)明确，为乐山市第1例确诊的二代患者。严格按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)》[2]制订治疗方案，予以单间隔离，密切监测生命体征、指氧饱和度，重组人干扰素α2b 5×106U雾化吸入，2次/d+阿比多尔片200 mg口服，3次/d抗病毒，双歧杆菌乳酸杆菌三联活菌1 g口服，2次/d维持肠道微生态平衡，加强心理疏导等。入院后第1天及第2天，患者体温波动于37.6℃左右。第3天开始体温持续正常，临床症状好转，咳嗽有痰。入院后第3天及第6天复查胸部CT提示患者肺部病灶增多，但临床症状未显著加重，且血氧饱和度(指脉氧，未吸氧状态)均维持在95%以上，继续原有治疗方案。2020年2月9日第2次复查咽拭子及痰查2019-nCoV核酸阴性，2月11日第3次复测咽拭子查2019-nCoV核酸阴性，痰查2019-nCoV核酸阳性。继续维持原方案治疗，患者临床症状进一步好转，等待复查胸部CT及核酸检测，按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)》[2]制订出院标准，安排出院时间。

6 相关人员流行病学调查 患者在集中隔离医学观察期间未与其他人接触，其余密切接触者共18人后期随访均未出现相应症状。于2020年2月5日、2月8日为患者其余家庭成员采样咽拭子查2019-nCoV核酸，结果均为阴性，拟于2月19日再次复测核酸检测后解除隔离。

讨 论

2019-nCoV为β属的冠状病毒，基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。潜伏期为1 ～ 14 d，多为3 ～ 7 d；传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状病例也可能成为传染源[1]。

该患者属于确诊患者的密切接触者，为二代病例，而与一代病例密切接触人员中仅该患者一人发病，考虑与患者有类风湿关节炎，曾间断使用糖皮质激素，免疫力下降有关，提示有基础疾病，尤其曾使用糖皮质激素对2019-nCoV可能更易感，应加大对此类患者的筛查。

根据《新型冠状病毒肺炎防控方案第四版》要求，医学观察期满时，如密切接触者无异常情况，应及时解除医学观察[1]。该患者在进行集中隔离医学观察期间无发热及呼吸道症状等异常情况，按规定可予以解除隔离，但行咽拭子查2019-nCoV核酸检测阳性从而确诊。故建议对于密切接触者，最好采取集中隔离医学观察，在解除隔离之前除询问相关症状以外，还应进行咽拭子2019-nCoV核酸检测，以避免漏掉无症状病例，导致疫情传播。

患者集中隔离期间无任何症状，2020年2月5日(接触后第15天)才出现咳嗽症状，无痰，无发热，在乐山市人民医院行CT发现双肺病变，确诊为新型冠状病毒肺炎普通型。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》[2]明确指出新型冠状病毒肺炎以发热、乏力、干咳为主要临床表现，部分患者无明显发热，易导致漏诊，给疫情的防控带来困难。故建议在筛查疑似患者时完善胸部CT检查，并在短期内(48 h左右)复查胸部CT，了解病灶进展情况，以协助诊断。

患者入院后逐渐出现呼吸道症状(咳嗽、咳痰等)并加重，2020年2月9日(第2次)复测咽拭子查2019-nCoV核酸阴性，痰查2019-nCoV核酸阴性；2020年2月11日(第3次)复测咽拭子查2019-nCoV核酸阴性，痰查2019-nCoV核酸阳性。提示1次核酸检测不能作为排除依据。对于有明确流行病学史、高度疑似患者需多次复查核酸检测，同时下呼吸道标本(如痰、肺泡灌洗液等)阳性率明显高于上呼吸道(咽拭子、鼻拭子等)。考虑原因：1)后期病变主要发生在肺部，即下呼吸道病毒含量高；2)在采集咽拭子及鼻拭子时操作是否规范、准确，也会影响采样结果。

综上，对病例的早期识别及对密切接触者的筛查和管理是减少COVID-19传播的重要方式，重视无症状病例在流行病学上的意义，能有效控制疫情的传播。