唐海燕，王文兰，王炎

（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院妇产科，广西 桂林）

0 引言

妊娠合并子宫肌瘤是一种较为常见的并发症，好发于30-50岁生育年龄女性[1]。近年来，随着“二孩政策”的全面放开，加之国内普遍生育年龄推后，高龄产妇明显增多，妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈上升趋势[2]。30 岁以后的产妇占比较前明显增加，使得妊娠合并子宫肌瘤的发生率明显增加[3]。粘膜下肌瘤合并妊娠发生流产、早产的机率会增加，因此，妊娠合并粘膜下巨大肌瘤待产到足月分娩的病例极为罕见，我院收治一例，现报道如下。

1 病例报告

患者，女，34 岁，末次月经2018-05-01，预产期2019-02-08，停经37 周，自觉胎动减少1 天入院。

查 体：T36.5 ℃，R20 次/ 分，P74 次/ 分，BP110/68mmHg，心肺听诊无异常，腹膨隆如孕周，可触及胎儿肢体。专科情况：宫高34cm，腹围102cm，估计胎儿体重3600g，胎心音152 次/分。宫缩：偶有。肛查：宫口未开，先露：头，先露高低：S-3cm，骨盆外测量正常。辅助检查：门诊彩超：子宫左侧壁探及一大小约10.0×8.0×7.0cm 的低回声区。结论 晚期妊娠（宫内单活胎，头位） 体重约2837g；胎盘Ⅱ级；脐血流未见明显异常；考虑脐带绕颈三周；子宫实性占位：子宫肌瘤？。入院后胎监提示异常NST；正常心电图；血常规、尿常规、肝肾功、电解质、凝血七项均正常；乙肝两对半定量、输血前四项均阴性。

相关病史：患者2 年前体检超声发现子宫后壁包块（直径约3cm），因无明显症状，未予特殊处理。2018-06-09 彩超提示：宫内早孕，孕妇子宫后壁见3.8×3.2cm 不均质回声肿块（考虑：子宫肌瘤）。孕期未规范产检，2018-11-21 彩超提示：宫内晚孕，孕妇子宫左侧壁探及一大小约7.2×5.8×6.5cm 的偏低回声（考虑：子宫肌瘤）。

初步诊断：1、胎儿窘迫？ 2、孕1 产0 妊娠37 周头位待产3、子宫包块性质待查：子宫肌瘤？4、脐带绕颈（3 周）？。

入院予完善相关辅助检查，排除手术禁忌症，因：胎儿窘迫，于入院当日行急诊剖宫产术，术中胎儿及胎盘娩出后探查见子宫后壁有约9.0×7.5×6.5cm 肌瘤样突起，突向宫腔，包膜完整，表面光滑，与周围组织无粘连（图一），与患者及其家属交代病情、充分沟通及讲明手术风险等，签字要求行子宫包块剥除术（图二）。手术顺利，子宫肌瘤完整剥除并送病检，术中出血约400mL。术后病理：（子宫粘膜下）平滑肌瘤伴局部红色变性（图三病理号：198612）。

2 讨论

妊娠合并子宫肌瘤占肌瘤患者的0.5%～1.0%，在妊娠中占0.3%～0.5%[4]，子宫肌瘤的大小及类型与妊娠、分娩密切相关，对于妊娠合并子宫肌瘤者是否在剖宫产同时进行子宫肌瘤剔除术的临床争议较大[5]。越来越多的研究证实了剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的可行性[6]，但针对妊娠合并子宫肌瘤者剖宫产时肌瘤剔除的指征仍值得进一步探讨。

目前，对于妊娠合并子宫肌瘤者是否在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术，主要有两种观点[7,8]：①不主张同时剔除子宫肌瘤：妊娠期子宫血供丰富，在行剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术会增加手术时间及术中出血量，增加了手术难度及发生产后出血或感染的风险。产后肌瘤可明显缩小，因此不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。②主张同时剔除子宫肌瘤：妊娠时子宫肌瘤的边界与周围组织区别明显，容易被分离；若产后再次行子宫肌瘤剔除会增加患者的经济负担和身体痛苦，因此建议于剖宫产时行子宫肌瘤剔除术。国外学者报道剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术会使80% 以上的患者避免行二次子宫切除术；但其术中出血量仅比单纯剖宫产术出血量增加100～250mL，且手术难度适宜，患者是明显受益的[9]。

图1 术中图片，胎儿娩出后，肌瘤位于子宫切口处，缝合困难。

图2 大体标本图片，大方纱10×14cm，标本大小8.8×7.2×6.5cm。

图3 HEx40 染色标本，见大片凝固性坏死。

本例患者孕前超声已提示子宫后壁包块，考虑浆膜下肌瘤，且患者孕前无月经改变及下腹坠胀等不适症状，未予处理，并顺利怀孕，孕期未规范产检，自诉孕期无明显阴道流血、腹痛、发热及恶心、呕吐等相关不适症状。患者待产至足月，入院考虑妊娠合并子宫肌瘤（肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤可能），因：胎儿窘迫，于入院当日行急诊剖宫产术，术中剖宫产胎儿娩出后探查发现为单发巨大的粘膜下子宫肌瘤且突向宫腔，因子宫收缩好，肌瘤外突明显，子宫切口张力大，无法缝合，有同时行子宫肌瘤剔除术的必要性，手术顺利，术中出血量与常规剖宫产无明显差异。因此术后分析，在本例巨大子宫肌瘤并有局部红色变性的情况下剖宫术措施是适当的。手术中用止血带环绕子宫下段，暂时阻断子宫动脉血流，及时应用促进子宫收缩药物，术中出血并未明显增加。术后常规预防应用抗生素，未发生围术期感染。

综上所述，妊娠合并巨大子宫肌瘤需要在孕早期准确判断子宫肌瘤的位置及大小，详细与患者沟通妊娠合并子宫肌瘤可能出现的并发症及注意事项。孕期正规产检，监测子宫肌瘤的大小及生长方向，选择合适的终止妊娠时机，部分患者可待产至足月。孕足月如肌瘤位置不影响胎先露下降，母胎条件允许的情况下，可以经阴道试产。若试产过程不顺利，尽早剖宫产。术前明确肌瘤位置，术中在按压宫底协助娩出胎儿时应尽量避免压迫肌瘤，防止肌瘤变性破裂，剖宫术同时剔除巨大子宫肌瘤，术中常规预防性使用止血带及促宫缩药物减少术中出血量，手术安全可行[10]，产后出血风险无增加，避免患者因巨大子宫肌瘤再次手术，患者身心明显获益。