熊彩霞　罗健　王培红　程湘玮　吴桂霞

【摘 要】报告了3例妊娠合并糖尿病酮症酸中毒致围产儿死亡的护理过程。产前在降糖纠酸的同时要注意监测胎儿安危，若发现胎儿宫内窘迫可能，要立即行剖宫产;产时若是阴道试产，除监测孕妇生命体征及血糖外，要注意宫缩疼痛刺激而使妊娠合并DKA的症状加重;产后除观察子宫复旧情况，也应到内分泌科复查排除孕前糖尿病，下次怀孕前要做好孕前保健。

【关键词】 妊娠期糖尿病：糖尿病酮症酸中毒;围产儿死亡

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最严重的急性并发症之一。妊娠合并DKA是一种可危及孕妇、胎儿生命的严重并发症，以高血糖、高酮血症、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征，围产儿死亡率高达35%～90%[1]。围产儿死亡是指[2]：妊娠满28周（或出生体质量≥1000g）至出生后7d内死亡的胎儿及新生儿，包括死胎死产和早期新生儿死亡。我国妊娠期糖尿病发生率为1%～5%[3]，随着近年来生活方式及诊断标准的不断改变，妊娠期糖尿病呈现明显增高的趋势[4]。DKA是妊娠期严重的并发症，妊娠期糖尿病孕妇DKA的发生率为1.7%～3.0%，严重的后果是孕妇昏迷，甚至死亡及胎死宫内[1]。本院2018年5月收治3例妊娠合并糖尿病酮症酸中毒致围产儿死亡的病例，现将护理过程报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月本院收治的3例妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的临床资料，其一般资料如下：

例1曾查空腹血糖10.0mmol/L，未予处理与定期监测，此次是因嘴唇发绀，端坐呼吸，呼吸有异味，吐字费力不连续，在区级医院查随机血糖22.0mmol/L而急诊转入本院。

例2是因为胎死宫内1天收入院，2018年3月12日查OGTT：9.6-12.5-19.5-18.2-15.8。3月26日开始行门冬胰岛素（白天4mL/次，3次/日）及地特胰岛素（晚上4mL/次，1次/日）注射，5月27日自觉胎动减少，5月28日晨感恶心，遂急诊入本院就诊，B超提示胎死宫内。后入住我科，该孕妇2002年起有心肌炎病史，2003年假体丰胸病史，现在是离异再婚状态。

例3是因胎死宫内2d入院，于5月15日查血糖高，饮食控制血糖，于5月25日午饭后出现胸闷呼吸困难等不适症状，急诊到本院急诊科住院治疗，行降糖等对症支持治疗，于5月26日查彩超提示胎死宫内，于5月28日转入我科治疗。

1.2 妊娠结局

例1因为孕妇入院后行胎心监护，提示胎儿窘迫，在降糖纠酸处理后胎儿宫内窘迫持续存在于当天行急诊剖宫产手术，剖出一女婴，Apgar评分2～1。产妇转入本院重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）治疗，第2天病情稳定后返回病房。新生儿出生后转入本院新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU），2h后因呼吸循环衰竭，新生儿重度窒息死亡。

例2因两次瘢痕子宫，心肌炎，妊娠期高血压请内分泌科，心血管内科，麻醉科会诊后于第2天行剖宫产术，剖出一男婴Apgar评分0分。

例3于入院当天完善相关检查后，晚上给予水囊引产，无明显宫缩，于第2天给予缩宫素静滴，也无明显宫缩，第3天考虑到水囊及缩宫素均引产失败，且胎死宫内5天，当天查血小板93G/L，担心胎死宫内时间长，引起凝血功能障碍，于第3天行剖宫产手术，剖出一女婴Apgar评分0分。

2 护理

2.1 产前护理

2.1.1 密切观察孕妇病情变化 孕妇入院后立即上心电监护，持续吸氧4～6L/min，急查随机血糖，建立两条静脉通道，一条通道进行血糖调控，5%葡萄糖250mL+普通胰岛素30U，2～3U/h泵入，测血糖q1h，将检测的血糖结果报告医生，并根据医嘱调整胰岛素泵入速度。另一条通道纠酸补液治疗。补液量是3000～5000mL/d。观察患者血压、心率、呼吸和血氧饱和度等生命体征变化，准确记录24h出入量，为纠正脱水提供可靠依据。例2妊娠合并心肌炎在输液时控制输液速度，预防急性肺水肿及心衰的发生。

2.1.2 胎儿情况监护 妊娠合并DKA发生在妊娠早期有导致胎儿畸形，流产的可能，在孕中、晚期DKA可进一步减少子宫胎盘血流量而加重胎儿缺氧，严重时发生胎儿窘迫及胎死宫内[5-7]。所以妊娠合并DKA的孕妇，一定要注意监测胎儿宫内情况。例1入院后立即行胎心监测提示胎儿宫内窘迫可能，所以立即完善术前准备紧急行剖宫产手术，例2、例3因为入院前已确诊胎死宫内，要注意有无宫缩及产程进展情况。

2.1.3 心理护理 此3例患者都是在孕中期出现DKA，而导致胎儿宫内窘迫甚至是死胎，患者及家属会感到极度恐惧，悲观和失望。一篇系统评价指出妊娠期糖尿病孕妇出现抑郁的发生率可高达4.1%～80%[8]。患者会觉得是平常未注意控制血糖而出现这种情况，而有自责心理，所以在治療中要多注意倾听患者的主诉，耐心解答患者提出的问题，多开导患者，目前最重要的是配合治疗，把身体调养好，让患者从悲伤的情绪中转移出来。反复血糖监测及一系列检查治疗措施会加重患者的心理负担，要帮助患者及家属正确认识妊娠合并DKA的发病机理以及对母婴的影响，消除孕妇的恐惧心理。

2.2 产时监测

例1因为入院时胎心监护提示胎儿宫内窘迫立即行剖宫产术，例2因是两次瘢痕子宫合并心肌炎入院后行相关检查后行剖宫产术。例3进行了阴道试产，要注意宫缩及产程进展情况，在试产时也要注意孕妇生命体征和血糖情况，0.9%氯化钠50mL+普通胰岛素50IU，2IU/h泵入，q1h测血糖一次，并根据血糖结果调整胰岛素泵入速度。并注意临产时情趣紧张及疼痛可使血糖波动。持续心电监测及低流量给氧。并指导孕妇进食高蛋白易消化饮食。比如鸡蛋、鱼肉、牛肉、豆制品、青菜等。

2.3 產后护理

2.3.1 产后护理常规 此3例孕妇都是经剖宫产结束分娩，术后2h内每30min观察宫底高度，子宫质地和阴道出血量，伤口敷料有无渗血，尿液的量、颜色、性状，以及产妇的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征情况，未出现异常改为每1～2h观察一次，并做好记录。术后6h内禁食也要监测血糖预防低血糖的发生。产后当天继续0.9%氯化钠50mL+普通胰岛素50IU，2IU/h泵入，测血糖q2h。第2天改为诺和锐特充针6U、6U、4U三餐前皮下注射，诺和平12U睡前皮下注射，测血糖方式改为测三餐前30min，三餐后2h，10PM和3AM的血糖。产后血糖控制目标以及胰岛素的应用，参照非妊娠期血糖控制标准。例3住院期间血糖控制不理想，建议转内分泌科继续治疗，但是孕妇及家属考虑后选择回当地医院继续治疗。术后当天和术后第1天留置尿管期间，每天行会阴擦洗2次。产后2天开始要注意产妇奶涨情况，指导其生麦芽煎水口服，例3奶胀情况未改善，遵医嘱给予溴隐亭口服。

2.3.2 出院指导 越来越多的研究表明，妊娠期糖尿病产妇再次妊娠发生妊娠期糖尿病及发展为2型糖尿病的风险增高[9]。产妇出院后提供书面健康教育材料，进行饮食，体质量控制和运动指导[10-11]。产妇产后42～60天要到产科门诊复查子宫复旧情况。产后6～12周到内分泌科门诊进行75gOGTT筛查，排除孕前糖尿病[12-13]。有文献指出电子邮件或是电话提醒能提高产妇检测率[14]。下次妊娠前需要内分泌科及产科门诊进行孕前保健，等身体各项指标恢复，征得医生的同意后再妊娠。

3 讨论

3.1 妊娠合并DKA易被漏诊而耽误病情

妊娠合并DKA的临床表现及诊断[15]：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿、少数伴有腹痛，皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有铜臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷;临床症状不典型，易被妊娠期胃肠道不适所掩盖而漏诊，并耽误病情。Himuro等[16]认为，如果患者晚期诉身体疲劳并出现尿糖和酮体阳性，应考虑DKA，即使其孕早期糖耐量正常。我国妊娠合并糖尿病诊治指南中推荐孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体[15]，以排除DKA。

3.2 预防DKA发生的措施

妊娠合并DKA时胎死宫内与血糖过高、胰岛素需要量大及糖尿病病程时间长有关[17]。因此监测与控制妊娠合并糖尿病孕妇的血糖是改善母儿预后的关键。为避免发生母儿不良结局，要注意以下措施预防DKA的发生：1）孕早期常规进行血糖筛查，尽早发现妊娠期糖尿病的孕妇。2）对所有妊娠期糖尿病孕妇进行健康宣教，让孕妇及家属了解控制血糖的重要性，配合治疗，不可随意停药或减量。告知孕妇及家属胰岛素对胎儿没有影响，打消孕妇及家属的顾虑。3）监测血糖的变化，定期产科门诊产检，妊娠中晚期是DKA的高发时段，其中孕24～36周更是DKA的高发孕周[18]，随着孕周的增长及血糖的结果，根据医嘱调整胰岛素的用量。4）在妊娠治疗期间慎重选择能升高血糖的药物。5）积极治疗先兆子痫、感染等并发症。

4 讨论

妊娠期糖尿病孕妇因没有明显的身体不适，对妊娠期糖尿病的常见并发症及对母儿的影响认识不足，对于监测和控制血糖也没有引起足够的重视，一旦发生糖尿病酮症酸中毒易引起围产儿死亡等严重并发症。临床工作中，我们医护人员一定要重视妊娠期糖尿病的筛查，并告知孕妇妊娠合并DKA的发生、发展及后果，使孕妇认识到长期监测和控制血糖的重要性。一旦发生妊娠合并DKA要立即配合补液纠酸及降糖处理。迅速纠正DKA，同时密切监测胎儿宫内情况，产后也应继续追踪，排除孕前糖尿病。建议产科联合内分泌科糖尿病专科护士在妊娠期就对诊断为妊娠期糖尿病的孕妇进行血糖管理干预及健康宣教，为妊娠合并糖尿病孕妇的母儿安全保驾护航。

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