杨 瑜，郭建萍 （广东省东莞康华医院妇产科，广东东莞 514000）

宫内粘连(IUA)在宫腔镜粘连松解术(HA)后仍具有较高的复发率[1-3]，虽然各种辅助治疗(包括插入宫腔内装置、Foley导管球囊、新鲜羊膜移植物和透明质酸凝胶等)已被用于降低粘连重建的风险，但仍有14%～48%患者在使用各种辅助治疗后仍复发[4-5]。鉴于预防性策略对抑制宫腔镜手术后IUA重建的有限性，有学者探讨了术后HA的潜在用途，发现在手术后2周内进行HA可以机械分离重建粘连[6]。因此，术后HA有可能将宫内粘连的风险降至最低。本研究通过对成功行宫腔镜下粘连溶解及术后HA的女性进行观察，了解IUA的位置和ESGE分级对HA后复发的影响，以期预测各类型IUA复发的可能性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2018年7月在本院行HA的患者75例，排除15例因粘连未完全分离者，剩余60例纳入观察研究。该研究得到了本院伦理机构审查委员会的批准。所有患者都希望保留生育能力。记录患者的年龄、妊娠、胎次、IUA原因、既往扩张和刮宫术史、月经量和欧洲妇科内窥镜检查协会(ESGE)IUA分级等特征。所有患者均在卵泡期通过宫腔镜检查确定宫内IUA的位置和范围。根据IUA情况分为4组：子宫中段区域的中心型(A组，n=18，图1A)、子宫角区的中心型(B组，n=15，图1B)、子宫颈峡部区域(C组，n=20，图1C)，以及广泛致密粘连、除子宫颈峡部以外的部分宫腔闭塞(D组，n=7，图1D)。

1.2 宫腔镜手术方法

宫腔镜手术时机选择在月经周期的早期卵泡期，由同一医师在配备8 mm外径的12°切除镜(德国KARL STORZ公司)下操作，使用具有30～50 W切割电流的切割针分割粘附。对于某些情况，粘连带采用电切和切除镜尖端钝性解剖相结合的方法分开。

1.3 HA方法

在宫腔镜手术后2周使用26105FA型宫腔镜(德国KARL STORZ公司)进行检查。如果检测到IUA复发，则立即使用宫腔镜尖端进行钝性分离粘附组织，并在HA后口服750 mg头孢氨苄，连续2 d。每隔2周重复1次，直到没有发现IUA复发。

1.4 统计学处理

分析软件为SPSS 22.0，有序分类资料采用秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

刮宫术是IUA形成的主要原因(93.4%，56/60)，其次是子宫肌瘤切除术(3.3%，2/60)和宫腔镜息肉切除术(2.6%，2/60)。ESGE分级：Ⅰ+Ⅱ级36例，Ⅲ级9例，Ⅳ+Ⅴ级15例。月经量情况：正常12例(20.0%)，过少45例(75.0%)，闭经3例(5.0%)。

2.2 IUA复发与IUA位置及ESGE分级的关系

60例中，有12例术后未进行HA，39例接受了1～2次HA，11例接受了≥3次HA，即：IUA术后无复发者12例(20.0%)，复发1～2次者39例(65.0%)，复发≥3次者9例(15.0%)。其中，C组中有1例在术后接受了7次HA。IUA的位置和程度与IUA的复发次数有关(P<0.05)，A组复发次数较少(P<0.05)，见表1。

2.3 随访结果

60例患者的随访期为4～49个月(平均14.3个月)。所有患者在术后测量子宫内膜厚度，其值为4.5～13.0 mm(平均8.1 mm)。HA后2～35个月(平均9.0个月)成功妊娠34例，其中21例活产，10例流产，1例异位妊娠，2例妊娠结局未知。

表1 IUA位置及ESGE分级与IUA复发的关系 (例)

3 讨论

IUA在粘连松解术后具有较高的复发率[7-8]。本研究纳入的60例患者中，只有12例(20.0%)术后未出现IUA复发，65.0%患者接受了1～2次的术后HA以分离复发的IUA。IUA的严重程度被认为是决定生殖结果的重要因素，大部分研究均以分类系统来描述IUA的严重程度[9-13]。然而，在目前的分类系统中均未考虑IUA的位置，如果参照当前的分类系统，本研究中A、B组的IUA将被归为同一类别。因此，有必要在IUA分类中考虑其位置。

图1 子宫输卵管造影图

IUA的成功治疗依赖于粘连组织的完全分离，同时防止粘连复发。即使通过宫腔镜检查分离粘连带，生殖结果也会因粘连的频繁复发而受到不利影响。HAN等[14]研究发现，有IUA复发者的妊娠率远低于无复发者(12%vs59%)，并提示IUA的位置和程度对生殖结果以及HA次数有影响，本文研究结果与其一致，只要初始IUA成功分离，术后HA是确保根除子宫粘连的有效辅助手术。然而，清除复发IUA所需的最大HA次数尚不清楚。在本研究中，C组中的1名女性在术后接受了7次HA，与Chen等[3]研究结果相似。本研究结果表明，IUA复发次数与IUA位置及程度有关(P<0.05)，提示与当前ESGE分类相比，基于子宫内粘连的位置和程度进行分组也是预测IUA复发的参数之一。

大多数研究使用子宫输卵管造影术检查宫内IUA情况，然而这并不是检测IUA的可靠方法。据报道，子宫输卵管造影检测IUA的敏感性为75%～79%，阳性预测值低至43%[12-16]。本研究中，我们在术后第10～14 天使用宫腔镜检查IUA复发情况，与其他放射学检查相比，宫腔镜检查可以更准确地确定粘连的位置、严重程度以及子宫内膜的质量[17]，该方法被认为是研究IUA的金标准。在宫腔镜检查中，虽然检查时间较常规子宫输卵管造影术长，但患者普遍耐受良好。本研究有34例成功妊娠，妊娠率为56.7%。因此，我们认为宫腔镜下进行粘连松解术对受胎率有一定的作用。

总之，IUA的部位和程度与宫腔镜术后粘连复发有关。当粘连位于子宫角部、子宫颈峡部，以及当粘连累及子宫腔的大部分时，IUA复发的可能性增加。在当前主要预防策略(如宫内装置、Foley导管气囊、透明质酸凝胶)缺乏有效性的情况下，术后HA可视为治疗IUA的常规方案。