李 敏，廖历兴，姚晓芬，梁大顺 （广东省农垦中心医院麻醉科，广东湛江 524002）

随着我国社会的老龄化及人们对医疗服务质量的要求越来越高，接受无痛胃镜的老年患者逐年增长[1]。然而老年人心肺等重要器官的代偿能力相对不足，对麻醉药物的耐受性相对较差。如何使老年患者安全且迅速地完成无痛胃镜检查一直是麻醉医师的研究热点之一[2]。目前，复合用药是无痛胃镜麻醉常用的方案，依托咪酯和丙泊酚均为常见无痛胃镜麻醉药物，两种药物各有优缺点。丙泊酚起效快、术后苏醒迅速、有抗恶心呕吐和肌颤作用[3]，但有剂量依赖性的血压下降、注射痛等不良反应；而依托咪酯具有改善冠状动脉血流的优点，但易造成恶心呕吐和肌颤等不良反应[4]。本研究观察依托咪酯复合丙泊酚在老年患者无痛胃镜检查中的有效性和安全性，以期为老年人无痛胃镜检查采用的麻醉方案提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

所有患者均已签署知情同意书。选取2018年2月至2019年9月在广东省农垦中心医院行无痛胃镜老年患者100例。患者年龄均≥60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，均无心肝肾等重要脏器失代偿、服用精神类或镇痛药物史以及对本研究使用的药物过敏情况。采用随机数字表将老年患者分为观察组和对照组，每组50例。观察组和对照组的年龄分别是(67.8±3.5)、(68.4±4.2)岁，身体质量指数分别是(22.2±2.6)、(23.1±3.0) kg/m2。两组的一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般情况的比较 (例)

1.2 方法

所有老年患者行无痛胃镜前禁食8 h，禁饮4 h。入检查室后建立上肢静脉通道，监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等指标。对照组先给予静脉注射1 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)，接着静脉缓慢注射1.5～2 mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115)。观察组首先静脉注射1 μg/kg芬太尼，然后为依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)20 mg 配比1%丙泊酚200 mg，容量比1:2，予首次剂量0.15～0.2 mL/kg 静脉注射。两组均等待患者意识、眼球凝视、睫毛反射消失、肌肉松弛后行无痛胃镜检查。检查过程中如患者出现不自主体动或镇静深度不足(BIS监测>60)，则对照组予单次追加1～2 mL丙泊酚，观察组追加1～2 mL依托咪酯丙泊酚混合液。两组丙泊酚用量均约150 mg。检查完毕后送患者到术后观察室，清醒后2 h方可离开。

1.3 评价标准

检测两组患者在麻醉前(T0)、胃镜过咽喉部时(T1)、胃镜过贲门部时(T2)、胃镜退出时(T3)的HR和平均动脉压(MAP)。对比两组的麻醉效果(胃镜检查时间、麻醉诱导时间、苏醒时间和定向力恢复时间)。统计并比较两组的不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS24.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验、方差分析和q检验。计数资料以频数和百分比表示，采用Pearson χ2检验或Yates χ2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学的比较

在胃镜检查过程中，观察组患者的HR和MAP均波动不大(P>0.05)；而在对照组中，MAP在T0与T1、T1与T3、T2与T3之间的差异均有统计学意义(P<0.01)。在T1和T2时，观察组的MAP明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组血流动力学的比较 (±s，n=50)

表2 两组血流动力学的比较 (±s，n=50)

与T0比较：a P<0.01；与T1比较：bP<0.01；与T2比较：c P<0.01；与对照组比较：dP<0.01

images/BZ_84_1313_1541_2246_1612.pngHR/(次/min)对照组观察组MAP/mmHg对照组观察组79.0±8.6 79.5±8.3 77.4±7.3 78.9±6.8 76.5±8.1 78.7±7.5 78.2±7.5 79.1±7.9 91.6±10.4 88.5±8.7 76.5±9.6a 77.1±11.2a bc 87.6±10.3d 86.2±9.8d 90.9±9.8 89.8±9.1

2.2 麻醉效果的比较

与对照组相比，观察组苏醒早，定向力恢复快(P<0.01)，见表3。

2.3 不良反应发生情况的比较

观察组低血压、心动过缓和注射痛的发生率明显低于对照组(P<0.05或0.01)，见表4。

3 讨论

老年人无痛胃镜最大的危险是麻醉药物抑制循环系统和呼吸系统，而对心血管副作用小是依托咪酯的优势[5]。在T0～T3时，观察组的HR和MAP均波动不大；而在对照组中， MAP在T0与T1、T1与T3、T2与T3之间的差异均有统计学意义，提示依托咪酯复合丙泊酚有利于稳定老年患者的血流动力学，从而保证检查的顺利进行。分析原因可能如下：(1)丙泊酚所导致的循环系统不良反应与丙泊酚的使用剂量和推注速度关系密切，依托咪酯复合丙泊酚后，由于两种药物具有协同作用，因此达到目标镇静深度而需要使用的丙泊酚总量明显减少；与此同时，因为静脉注射的是混合液，相同的注射速度下，丙泊酚进入体内的剂量也显著减少，从而减轻丙泊酚对循环系统的影响[6]。(2)依托咪酯能够抑制肾上腺皮质功能，对压力感受器的功能和交感神经系统均无影响，因此对老年患者的循环系统和呼吸系统影响较小，进而有利于维持老年患者的血流动力学的稳定[7-8]。在T1和T2时，观察组的MAP明显高于对照组，分析原因可能如下：丙泊酚可引起剂量相关的低血压[9]，而对照组的丙泊酚用量较大。

表3 两组麻醉效果的比较 (±s，n=50)

表3 两组麻醉效果的比较 (±s，n=50)

与对照组比较：aP<0.01

images/BZ_84_204_3004_2271_3070.png对照组观察组22.1±7.6 20.5±6.8 35.9±6.0 35.2±5.3 26.4±5.030.7±2.3 23.5±4.2a 26.8±1.9a

表4 两组不良反应发生情况的比较 例(%)

丙泊酚如果使用剂量过大则存在镇静过深、苏醒延迟以及镇痛效果较弱等缺点[10]，而依托咪酯具有持续时间短、起效迅速、苏醒快等优点，特别是与丙泊酚相比，依托咪酯再分布半衰期明显短[11]。与对照组相比，观察组苏醒早，定向力恢复快，这可能与依托咪酯复合丙泊酚后，可减少依托咪酯和丙泊酚的剂量，从而缩短患者的苏醒时间和加快患者的恢复速度有关。

观察组的低血压发生率明显低于对照组，分析原因可能如下：低血压是丙泊酚常见的不良反应，而依托咪酯在血流动力学方面具有显著的优势，其对血压的影响小[6]，依托咪酯复合丙泊酚使用后，丙泊酚的剂量明显减少，从而明显减轻丙泊酚对血压的影响。观察组心动过缓的发生率明显低于对照组，这对于老年患者来说具有重大的临床意义，刘兴建等[12]也得出相同的结论，上述表明依托咪酯复合丙泊酚能有效降低不良心血管事件的发生率，提高无痛胃镜麻醉的安全性。注射痛是依托咪酯和丙泊酚常见的不良反应，特别是丙泊酚注射痛的问题即使加用利多卡因等药物也不能完全避免[13]。观察组的注射痛明显低于对照组，分析原因可能如下：(1)高浓度的丙泊酚和依托咪酯均会激活蛋白A1离子通道从而引起疼痛[14]。而观察组的依托咪酯和丙泊酚相互稀释后浓度减半。(2)丙泊酚接触血管内皮时可导致缓激肽等疼痛介质的释放，而依托咪酯则没有这方面功能，依托咪酯复合丙泊酚后因为丙泊酚剂量的减少从而使缓激肽等疼痛介质释放的总量减少，进而减少注射痛的发生率[6]。依托咪酯虽然可引起的肌颤、恶心呕吐等不良反应[15]，但观察组的恶心、呕吐发生率并未明显增加，提示依托咪酯复合丙泊酚后并未增加消化道反应，其他地区也有类似的文献报道[9]。

综上所述，在无痛胃镜中采用依托咪酯复合丙泊酚可使老年患者的血流动力学更加平稳，同时可缩短苏醒时间和定向力恢复时间，减少低血压、心动过缓和注射疼的发生率。