钟桂朝，彭慧敏 ，李运泉 （. 广东省深圳市人民医院新生儿科，广东深圳 5800；. 中山大学附属第一医院心血管儿科，广东广州 50080）

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是早产儿常见并发症，出生体质量(BW)<1 500g的早产儿PDA的发生率约为1/3[1]，而BW<1 000 g的早产儿PDA发生率则高达55%[2-3]。血流动力学改变显著的PDA(hsPDA)可导致多种早产儿并发症发生[4-6]。超声心动图检查是目前诊断hsPDA的金标准[7]，然而它并不能在出生后早期(2～5 d)预测hsPDA的发生[8]。一种早期快速、准确预测hsPDA发生的方法对改善早产儿hsPDA预后有积极的作用。脑钠肽(BNP)是心室在压力负荷或容量负荷增加时释放的脑钠肽原(proBNP)在循环中分解而来。心室受牵张后，合成含108个氨基酸残基的proBNP，其进入血液循环后分解为羧基端(C-端)含32个氨基酸残基的有生物活性的BNP和氨基端(N-端)含76个氨基酸残基的无活性片段，即NT-proBNP，NT-proBNP较之BNP更稳定，半衰期更长，BNP具有对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用[9-10]。早在2002年即有研究表明BNP具有预测早产儿hsPDA发生的作用[11]。本研究旨在应用meta分析的方法汇总国内外相关研究，定量评价BNP/NT-proBNP早期预测早产儿hsPDA的作用。

1 资料和方法

1.1 文献检索及策略

计算机检索的数据库包括PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Knowledge、Ovid、CBM、CNKI、WanFang Data和维普数据库。检索时间均从建库至2018年12月。手工检索相关杂志、会议论文以及纳入文献的参考文献。英文检索词包括Premature infant*、 Preterm infant*、 PDA、 patent ductus arteriosus、N-terminal pro-brain natriuretic peptide*、 brain natriuretic peptide*、 BNP、 nt-pro BNP。中文检索词包括脑钠肽、B型利钠肽、氨基末端脑钠肽原、N端脑钠肽原、早产儿、动脉导管未闭。检索策略以PubMed为例，分别以主题词(Mesh)和自由词进行检索，具体检索式见图1。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型为队列研究；(2)研究对象为胎龄(GA)<37周出生的早产儿；(3) 研究对象纳入队列时日龄<5 d；(4)作为最终预测指标的血浆BNP/NT-proBNP水平测定时间为出生后2～5 d ；(5)hsPDA经由经胸超声心动图(TTE)确诊；(6)能直接或经过计算获得诊断试验相关参数。

1.2.2 排除标准 (1)研究对象中有合并其他类型先天性心脏病、重要脏器先天畸形、染色体异常、败血症、肾功能不全、新生儿持续胎儿循环等影响BNP测量水平的疾病；(2)文献所提供资料不足以进行Meta分析，或资料有误，可靠性存疑；(3)无提供确诊hsPDA所用标准。

图1 PubMed检索式

1.3 文献筛选及资料提取

由2名评价员独立检索文献并按照纳入、排除标准筛选文献后交叉核对，如遇分歧经讨论解决或通过第3位研究员决定。资料提取包括纳入研究的基本信息(作者、发表时间、国家、样本数量、数据测量时间等)和诊断试验参数，包括真阳性值(TP)、 假阳性值(FP)、假阴性值(FN)、 真阴性值(TN)、阳性似然比(PLR)、阴性似然比(NLR)、诊断比值比(DOR)、灵敏度和特异度等。

1.4 纳入文献质量评价

采用QUADAS 2(the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2)标准对纳入文献进行质量评价[12]。评价内容包括：(1)病例选择；(2)待评价试验；(3)金标准；(4)病例流程和进展情况。4个待评价领域共包含11个标准性问题，每项以“是”、“否”、“不清楚”评价，汇总为各领域各项总的风险评估(“高”、“低”、“不清楚”)；前3个领域各有1项临床适用性评估(根据待评价文献与所提供的评价问题的匹配程度，按“高”、“低”、“不清楚”判断。评价结果以图表形式表示。

1.5 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2和Clinical Biostatistics提供的Meta-Disc1.4进行诊断试验的Meta分析。

异质性检验：合并统计量前分别采用chi-square(χ2)检验、I2检验进行异质性检验。根据χ2检验和I2检验结果，若P<0.05且I2>50%时，说明纳入研究具有异质性，应通过Meta回归、亚组分析或敏感性分析等异质性处理使之达到同质后再采用固定效应模型合并统计量，若经异质性分析和处理后，多个独立研究的结果仍不具有同质性，选择随机效应模型进行合并；反之，说明纳入研究具有同质性，选择固定效应模型进行效应合并。

效应值合并：根据选择的效应模型，计算汇总灵敏度、特异度、PLR、NLR、DOR 及其95% CI并绘制汇总受试者工作特征曲线(SROC)和计算曲线下面积(AUC)。

敏感性分析：将纳入研究逐一排除后，对剩余研究进行Meta分析。若敏感性分析前后结果差别不大，说明结论较为可信；反之，则说明结论的稳定性较差。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索，共检索出相关文献262篇，其中Pub-Med检出文献32篇，EMbase 55篇，Cochrane Library 1篇，Web of Knowledge 54篇，Ovid 106篇，CBM 1篇，CNKI 4篇，WanFang Data 3篇，手工检索6篇。经逐步筛选后，最终纳入文献7篇[8,13-18]，共370 例病例。文献筛选结果及流程见图2。

2.2 纳入研究的信息提取

纳入文献的基本信息见表1。纳入的7项研究均为前瞻性队列研究，人群包括亚洲、欧洲和北美，样本量最小的为28例，最大为69例，纳入研究病例GA为24～35周，BW为550～2 830 g，男性比例为42.8%～ 51.4%；BNP/NT-proBNP测定及诊断试验相关参数提取见表2。纳入的7项研究中有3项研究的测量指标为BNP，4项研究测量指标为NT-proBNP，测量时间为d3～d5；测量所用仪器均不相同，cutoff值差别较大。

图2 文献筛选流程及结果

2.3 文献质量评价

根据QUADAS 2标准，在偏倚风险评估方面，纳入的7项研究因其cutoff值均不是事先确定的，所以在“待评价试验”领域的偏倚风险评估为“不确定”而再其他3个领域均为“低风险”；纳入研究在临床适用性评估方面均为“低相关”(临床适用性好)。结果见图3。

2.4 统计分析

2.4.1 异质性检验、模型选择和效应量合并 作SROC平面散点图显示，各研究估计量所形成的图形不呈“肩臂”状分布；灵敏度与(1－特异度)对数的Spearman 相关系数为－0.786，表明不存在阈值效应。7项研究异质性检验χ2=6.24，P=0.40，I2=4%，提示不存在明显异质性，采用固定效应模型，合并DOR为105.96[95%CI(47.81，234.82)](图4)，提示BNP/NT-proBNP水平与早产儿hsPDA发生率呈明显正相关。

异质性检验提示灵敏度、特异度方面各研究不存在明显异质性(P值分别0.0795和0.91)，可以进行效应值合并，计算得出汇总灵敏度为0.94 [95%CI(0.89，0.98)]， 汇 总 特 异 度 为0.91[95%CI(0.87，0.94)] (图5、6)。

表1 纳入文献的基本信息

表2 纳入文献BNP/NT-proBNP测定及诊断试验相关参数

图3 纳入文献质量评价结果

异质性检验提示PLR、NLR各研究间不存在异质性(P值分别为0.8179和0.4160)，采用固定效应模型进行合并效应值，得出BNP/NT-proBNP水平预测早产儿hsPDA的汇总阳性似然比为9.58 [95%CI(6.52，14.06)]，汇总阴性似然比为0.08 [95%CI(0.04，0.14)](图7、8)。

拟合SROC曲线，得出曲线下面积(AUC)为0.9417(Se=0.02)，Q值为0.8796(图9)。2.4.2 Meta回归 从上述异质性检验过程中发现，各研究敏感度异质性检验接近临界值(P=0.0795，I2=46.9%)，考虑应用Meta回归分析异质性来源，但因纳入研究数量较少(Meta回归纳入文献需在10篇以上)，Meta回归结果不稳定，不宜行Meta回归分析异质性原因。

2.4.3 亚组分析 根据入选研究所选用生物标志物(BNP/NT-proBNP)不同，进行亚组分析异质性来源。结果显示，NT-proBNP组敏感度异质性较分组前明显下降(P=0.28，I2=21.1%)而BNP组异质性更趋明显(P=0.03，I2=71.0%)。提示NT-proBNP组同质性较好而BNP组异质性明显，需进一步分析BNP组异质性原因。分析BNP组入选文献相关背景资料发现，其中一项研究纳入患者均为胎龄<28周早产儿而其他研究患儿胎龄跨度较大，可能为异质性存在的原因，拟用敏感性分析验证。

2.4.4 敏感性分析 根据上述亚组分析结果，考虑剔除胎龄均<28周的该研究，进行敏感性分析。结果显示，剔除该研究后，各研究敏感度异质性检验结果较剔除前明显下降(P=0.31，I2=15.7%)，结果见图10。明确异质性原因为该研究纳入人群不同所致(均为胎龄<28周早产儿)。

剔除上述研究后，剩余6项研究再逐一剔除后进行Meta分析，结果显示各相应指标变化不大，说明剩余6项研究的稳定性较好。

图4 纳入文献汇总敏感度DOR

图5 纳入文献汇总敏感度

图6 纳入文献汇总特异度

图7 纳入文献汇总阳性似然比

图8 纳入文献汇总阴性似然比

图9 纳入文献汇总受试者工作特征曲线

图10 剔除相关文献后汇总敏感度

2.4.5 发表偏倚评估 因纳入研究数量较少(<10篇)，未进行发表偏倚检测。

3 讨论

随着生殖医学技术的发展，早产儿出生率不断提高。早产儿PDA的治疗是新生儿医生和心血管医生共同面临的临床问题。既往的治疗策略包括预防治疗、早期治疗和期待疗法，但至今全世界范围内仍未有统一的指南发布。最近的系统评价[19]的结论为：目前研究不支持预防性药物治疗(未确诊PDA即给予治疗)PDA，而已确诊PDA的早产儿在早期治疗(非hsPDA)与期待疗法的优劣比较尚未有定论，但对于hsPDA，因其可致多种并发症并增加早产儿死亡率，其早期治疗是必须的。目前临床确诊hsPDA 仍以超声心动图检查作为金标准，但因早产儿出生早期肺动脉压力仍较高，经导管左向右分流量往往在肺压下降后才明显增加，因此超声检查其并不能在出生后早期预测hsPDA的发生，BNP/ NT-proBNP作为生物标记物，在出生后早期hsPDA的预测价值方面已陆续有研究发表。本Meta分析共纳入7项临床研究，总病例数370例，通过定量系统评价证实，出生后早期(2～5 d)血浆BNP/NT-proBNP水平与hsPDA的发生具有明显的相关性，BNP/NT-proBNP水平在出生后早期能预测早产儿hsPDA的发生，与预期结果一致。由于测量方法和所选试剂盒的不同，各研究BNP/NT-proBNP的cutoff 值存在较大差异，目前仍无法统一确定其cutoff值范围，需进一步大样本多中心试验以统一试剂和确定cutoff值。本Meta分析过程发现，各研究在BNP预测不同胎龄早产儿hsPDA发生的敏感度方面存在差异，对不同胎龄的预测价值可能存在差别，因目前研究数量有限，需进一步相关研究确定。近期有研究表明，BNP/NT-proBNP在预测hsPDA早产儿对药物治疗的反应及是否需要手术治疗方面同样具有应用价值[20-21]，但因相关文献数量太少，本次Meta分析未能进行相关评价。根据QUADAS 2质量评价结果，本次研究入选的7项研究文献质量较好，我们认为本次Meta分析的证据强度较高。根据本次Meta分析结果，出生后早期BNP/NT-proBNP与早产儿hsPDA的发生具有显著相关性，可较准确预测早产儿hsPDA的发生。BNP/NT-proBNP 测定为早产儿hsPDA的预测及早期诊疗策略选择提供了一种简便、经济、快速的评估方法。