贾 羲，贾文瑞，聂安政，王 娟

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化致使血管腔狭窄或闭塞和(或)冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征，属于中医学中“胸痹”“真心痛”等范畴[1-2]。流行病学发现冠心病心绞痛发病率与死亡率呈现连年上升趋势并呈现年轻化趋势，被普遍认为成人类健康第一杀手[3]。近年来，针对冠心病心绞痛患者临床上多以西药治疗为主，然而近年来单纯应用西药治疗冠心病心绞痛效果不够理想，如总有效率不高，病情容易反复发作，心电图状况与临床症状改善不明显等[4-5]，而中西药联合应用可显著提高冠心病心绞痛临床治疗总有效率，减少心绞痛每周发作次数；缩短心绞痛持续时间；改善心电图[6]；改善中医证候，且不良反应发生率降低[7]。故笔者对近10年冠心病心绞痛的中西医结合治疗研究文献进行梳理，旨在为冠心病心绞痛临床防治提供循证医学证据。

1 冠心病心绞痛的认识

1.1 西医对冠心病心绞痛的认识

现代医学认为心肌短暂缺氧、缺血是冠心病心绞痛发作的主要因素，患者在心绞痛发作时多表现为胸部不适、头晕、恶心、发作性胸痛等症状[8]。冠心病心绞痛的诱因很多，主要与情绪激动、剧烈运动或体力劳动、饱食等因素相关，这些诱因可短时间内加剧心肌耗氧量，进而诱发胸口疼痛等一系列临床症状[9]。预防与终止心绞痛发作是西药治疗的基本原则，干预方法主要分为两种：①降低心肌耗氧量；②增加心肌血流量[10]。目前临床上应用较广泛的治疗冠心病心绞痛的西药主要有四类：①阿司匹林；②硝酸酯类，如硝酸甘油、消心痛、心痛定、单硝酸异山梨酯(依姆多)等；③β受体阻滞剂，如倍他乐克(美托洛尔)、心得安(普萘洛尔)、博苏(富马酸比索洛尔)等；④他汀类药物，如阿托伐他汀等。以上四种药物主要作用环节是降低心室容积、室壁张力，减少静脉回心血量，改善血液微循环，继而降低心肌耗氧量，最终来预防或减少心绞痛的发生[11]。

1.2 中医对冠心病心绞痛的认识

中医对冠心病心绞痛的临床症状早在《黄帝内经》中就有描述，如“胸痹”“心痛”等，症状严重者则描述为“真心痛”“厥心痛”，中医认为本虚标实是冠心病心绞痛的主要病因病机，标实者多因血瘀、痰浊、气滞、寒凝等病邪痹阻胸阳，阻滞心脉所致；本虚者则主要以气虚、阴虚、阳虚为主，同时还伴随肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。冠心病心绞痛中医病证的形成和发展大多由实致虚，亦有因虚致实者，临床多表现为虚实夹杂，历代医家根据冠心病心绞痛本虚标实的特点，提倡治疗当以补为主，以通为用，以益气养阴、活血化瘀、祛痰散结为法[12]。

2 中西医结合治疗冠心病心绞痛

根据1995年中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中的胸痹心痛诊断、证候分类标准制定，将胸痹分为心血瘀阻型、寒凝心脉型、痰浊内阻型、心气虚弱型、心肾阴虚型、心肾阳虚性六个证型[13]。

2.1 中西医结合治疗心血瘀阻型心绞痛

心血瘀阻型心绞痛临床上表现为心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗。舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代。

刘翠霞等[14]将120例心血瘀阻型心绞痛患者随机均分为实验组与对照组，对照组给予阿托伐他汀，实验组给予阿托伐他汀+丹七活血汤，治疗效果如表1所示，提示阿托伐他汀联合丹七活血汤治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛可显著提高临床总有效率，缓解中医症状，改善血脂代谢相关指标，调节血管内皮功能，同时不良反应发生率显著降低。李娜等[15]将92例心血瘀阻证冠心病心绞痛患者采用随机对照法分为治疗组与对照组，对照组给予常规西药，治疗组在常规西药的基础上同时给予其院心内科活血通络经验方，治疗效果如表1所示，作者认为常规西药联合活血通络方可显著提高冠心病心绞痛总有效率，改善血液流变学相关指标，改善心率变异。郭新合[16]发现常规西药联合血府逐瘀汤治疗心血瘀阻证冠心病心绞痛患者心电图改善总有效率显著优于单纯西药治疗(见表1)，心绞痛改善情况及血液流变学指标改善显著优于单纯西药治疗，提示血府逐瘀汤联合西药治疗冠心病心绞痛疗效显著。刘光明等[17]将132例冠心病心绞痛患者随机分成实验组与对照组，如表1所示，结果表明中西医结合治疗冠心病心绞痛，可显著提高总有效率，减少冠心病心绞痛患者心绞痛发作次数，降低血清C反应蛋白水平，值得临床借鉴推广。王立江[18]将180例冠心病心绞痛患者随机分为实验组、对照组，分别予以常规西药治疗、中西药联合治疗，结果发现中西药联合治疗总有效率高，可效缓解心绞痛患者的临床症状，减少心绞痛发作次数及缩短心绞痛持续时间，如表1所示，治疗效果较好。张进[19]按照随机数字表法将78例冠心病心绞痛患者分为中西药联合治疗的实验组和常规西药治疗的对照组，结果发现中西药联合治疗组总有效率、心绞痛发作频次和心绞痛持续时间的改善均显著优于常规西药治疗组患者(见表1)，提示中西药联合治疗冠心病心绞痛疗效突出，减少了患者心绞痛发作次数，缩短疼痛持续时间，值得临床应用推广。李培根等[20]探讨冠心病心绞痛采用中西医结合治疗的临床效果，发现实验组(中西医结合治疗)总有效率、心绞痛发作频数、持续时间改善均较对照组(常规西药治疗)显著改善，提示临床上给予冠心病心绞痛患者中西医结合治疗效果显著优于单纯西药治疗。赵传辉等[21]以92例老年冠心病心绞痛患者作为研究对象开展对比实验研究，结果发现中西医结合治疗组(实验组)总有效率显著高于单纯西药治疗组(对照组)，认为中西药联合治疗老年冠心病心绞痛能够改善患者临床心绞痛症状，减少心绞痛发作次数，减轻疼痛程度，缩短疼痛持续时间。宗述正[22]通过中西药联合治疗冠心病心绞痛的临床分析发现冠心病心绞痛患者实施中西医结合治疗的疗效显著，心绞痛发生次数减少，总胆固醇、三酰甘油水平降低，且安全性较高，临床可以借鉴使用。师磊等[23]通过临床观察发现常规西药联合麝香保心丸、益安宁丸可显著提高冠心病心绞痛患者的临床总有效率，降低不良反应发生风险，提高临床疗效。

2.2 中西医结合治疗寒凝心脉型心绞痛

寒凝心脉型心绞痛临床上表现为心胸痛如缩窄，遏寒而作，形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得卧。舌质淡，苔白滑，脉沉细或弦紧。周雪晖[24]将112例随机分为A组(中西药联合治疗)和B组(常规西药治疗)，两组均予以常规西药治疗，A组在常规西药的基础上加用中药，结果发现中西药联合治疗可显著提高总有效率，改善中医临床证候。于慧媛[25]开展了中药穴位贴敷联合西药治疗冠心病稳定型心绞痛(寒凝心脉证)的疗效对比研究，对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗的基础上给予中药穴位贴选取天池、膻中穴、心俞、膈俞、厥阴俞穴位贴敷，结果表明中西药联合较常规西药治疗总有效率显著提高，心绞痛中医证候积分显著改善，提示中药穴位贴敷联合西药可较好地治疗寒凝心脉型心绞痛，临床可以推广应用。张雨莎[26]将76例寒凝心脉型心绞痛患者随机分为治疗组与对照组两组，对照组给予常规西药治疗，治疗组给予中西药联合治疗，结果发现中西药联合治疗总有效率显著改善，尤其是在胸痛、气短、神疲乏力、自汗等方面改善更加明显，心电图状况显著改善，表明运用祛风稳斑汤联合常规西药治疗可显著缩短冠心病心绞痛寒凝心脉证患者心绞痛持续时间，改善心绞痛疼痛程度，改善患者心电图状况，改善患者中医证候，从而改善患者冠心病心绞痛中医临床症状。

表1 中西医结合治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛

2.3 中西医结合治疗痰浊内阻型心绞痛

痰浊内阻型心绞痛临床上表现为心胸窒闷或如物压，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，脘痞，痰多口黏，舌苔浊腻，脉滑。痰浊化热则心痛如灼，心烦口干，痰多黄稠，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。李莉[27]观察了瓜蒌薤白半夏汤加味治疗60例痰浊内阻证冠心病心绞痛患者的临床疗效，结果见表3，提示瓜蒌薤白半夏汤加味联合西药可显著改善心电图状况，降低血液黏稠度，改善血液流变学，改善中医证候、舌象、脉象，值得临床推广应用。王静敏[28]观察了二陈汤合血府逐瘀汤加减方治疗118例冠心病心绞痛痰浊内阻证的疗效，发现实验组(中西药联合治疗)疗效优良率显著高于对照组(常规西药治疗)，可显著减少患者心悸、胸闷、心绞痛等症状发作次数，值得临床推广应用。赵东凯等[29]分析了豁痰通阳汤联合西药治疗冠心病心绞痛痰浊内阻证的临床疗效，结果表明实验组治疗总有效率较对照组显著升高，治疗后心绞痛发作次数显著减少，心绞痛持续时间较对照组显著降低，提示豁痰通阳汤联合西药治疗痰浊内阻证冠心病心绞痛临床疗效较好。王任生[30]采用中西医结合法治疗冠心病心绞痛痰浊内阻证患者75例，结果如表3，发现中药悦心汤联合西药治疗冠心病心绞痛较单纯西药治疗疗效显著升高。李芹芹[31]观察了瓜蒌薤白半夏汤加味治疗痰浊内阻型冠心病心绞痛的临床疗效，发现瓜蒌薤白半夏汤加味联合西药治疗痰浊内阻型冠心病心绞痛总有效率、中医证候总有效率、心电图总有效率较常规西药治疗显著升高。

表3 中西医结合治疗痰浊内阻型冠心病心绞痛

2.4 中西医结合治疗心气虚弱型心绞痛

心气虚弱型心绞痛临床上表现为心胸隐痛，反复发作，胸闷气短，动则喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色白，舌淡暗或有齿痕，苔薄白，脉弱或结代。万涛[32]将冠心病心绞痛患者94例，分为实验组、对照组各47例，对照组予以常规西医治疗，实验组给予常规西药联合益气活血方补阳还五汤治疗，结果发现冠心病心绞痛实验组发作持续时间、发作频率较对照组均显著降低。杨晓东[33]开展了补阳还五汤加减治疗冠心病心绞痛的效果分析，发现补阳还五汤加减联合西药可有效治疗冠心病心绞痛的症状，在临床上取得十分显著的治疗效果，见表4。该治疗方法值得于临床实践中推广使用。

2.5 中西医结合治疗心肾阴虚型心绞痛

心肾阴虚型心绞痛临床上表现为胸隐痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，腰酸膝软，耳鸣头晕，气短乏力，舌红，苔少，脉细数。赵文霞[34]将60例心肾阴虚型冠心病心绞痛患者随机分为两组，对照组给予常规西药治疗，实验组给予乌灵胶囊联合常规西药，结果发现中医药结合治疗心肾阴虚型冠心病心绞痛疗效显著，见表5。宋巍等[35]进行了中西医结合治疗心肾阴虚型稳定性心绞痛临床疗效观察，发现补肾活血方配合西药治疗对冠心病稳定性心绞痛( 心肾阴虚型) 患者的临床症状、心电图较单纯西药治疗有显著的改善作用。

表4 中西医结合治疗心气虚弱型冠心病心绞痛

病例数(n)中西药联合治疗(实验组/治疗组)西药(对照组)中药治疗效果60[34]阿司匹林50～100mg·d-1;消心痛40～60mg·d-1;琥珀酸美托洛尔23.75～95mg·d-1;苯磺酸氨氯地平5～10mg·d-1;阿托伐他汀10～20mg·d-1乌灵胶囊实验组中医证候总有效率(93.3%)显著高于对照组(43.4%)60[35]消心痛40mg·d-1;阿司匹林75mg·d-1;酒石酸美托洛尔50mg·d-1熟地、川芎、当归、枳壳、炒山楂、山萸肉、丹参各10g,山药15g,葛根 30g实验组心绞痛疗效总有效率(85.00%)显著高于对照组(73.33%);心电图指标改善较对照组显著提高

2.6 中西医结合治疗心肾阳虚型心绞痛

心肾阳虚型心绞痛临床上表现为胸闷气短，遇寒则痛，心痛彻背，形寒肢冷，动则气喘，心悸汗出，不能平卧，腰酸乏力，面浮足肿。舌淡胖，苔白，脉沉细或脉微欲绝。刘永光等[36]观察了加味真武汤联合西药治疗稳定型心绞痛心肾阳虚证的临床疗效，见表6，认为加味真武汤内服联合热敏灸治疗稳定型心绞痛心肾阳虚证较单纯西药治疗临床疗效显著，值得临床推广应用。贾壮壮等[37]将86例冠心病心绞痛心肾阳虚证患者随机分为两组各43例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服温补肾阳方剂四逆汤加减治疗，中医证候疗效及心电图疗效总有效率显著高于对照组，提示温肾中药方联合西药治疗冠心病心绞痛心肾阳虚证临床疗效显著。毛玉娟[38]通过一项基于62例心肾阳虚型心绞痛患者临床实验研究发现加味参附汤联合西药可以有效减少心绞痛患者的发作频率，缩短发作持续时间，临床疗效显著。盛涵恩等[39]观察了桂附理中丸治疗不稳定型心绞痛心肾阳虚证的疗效，发现桂附理中丸联合西药较纯西药治疗心肾阳虚型冠心病心绞痛临床症状及发作次数显著改善。

表6 中西医结合治疗心肾阳虚型冠心病心绞痛

3 结语

西医对冠心病心绞痛的治疗通常会选择抗凝、扩冠、降脂等治疗手段，虽疗效较为满意，但长期西药治疗患者会出现耐受性差、耐药性强、不良反应重等问题，如长期服用阿司匹林可能会出现胃肠道出血等不良反应；服用他汀类降脂药可能会出现肝脏损害等不良反应，而外科手术治疗存在手术禁忌证多、术后复发率高等问题，治疗费用又相当昂贵，普通患者很难接受[40]。中医认为冠心病心绞痛临床病因病机复杂，虽病变部位在心，但还涉及脾、肝、肾等脏器，其发病原因、发病机制多样化，需要多靶点、多途径、多环节综合干预治疗，中西药结合治疗具有标本兼顾、不良反应少等特点，具有明显的优势[41]。辨证论治与整体观念是中医的特色，中医将冠心病心绞痛按“胸痹”分为心血瘀阻型、寒凝心脉型、痰浊内阻型、心气虚弱型、心肾阴虚型、心肾阳虚型六个证型，随证论治，从而达到标本兼治的目的[42]。笔者通过归纳中西医结合治疗冠心病心绞痛研究文献发现中药联合西药治疗冠心病心绞痛具有临床疗效突出、不良反应少等特点，但同时仍存在一些问题：①中西医结合治疗冠心病心绞痛科研方面较薄弱，多为低水平、单一、重复的临床疗效观察，系统而全面的综合性研究较少；②中西医结合治疗冠心病心绞痛缺乏客观统一的专家共识的评价指标，可重复性差。故今后应致力于加强科研方面的科学性与严谨性，为临床中西医结合治疗冠心病心绞痛的发展与推广提供科研环节的循证依据。