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温伟波教授立脾虚湿热论治疗肥胖2型糖尿病患者的经验

2020-05-11谢雪华赵杰牛森

云南中医中药杂志 2020年2期

谢雪华 赵杰 牛森

摘要:温教授在长期临床实践中发现,以“脾虚湿热”论治肥胖2型糖尿病患者疗效显著。温教授认为,肥胖2型糖尿病患者因嗜食肥甘厚味,加之情志不节、缺乏运动,形体肥胖,胃纳过盛,日久脾胃功能减弱,脾失健运,中焦湿浊之气壅滞,中满日久化生内热,致湿热内蕴,脾虚湿热证者在临床尤为多见。结合本病本虚标实的病机,温伟波教授提出以益气健脾、清热燥湿为治疗原则,在治疗上重视中药的性味升降,用味甘以补脾气,味苦以燥胃腑之湿,又可恢复肺脏通调水道的功能,结合患者的症状及舌脉象,灵活化裁,遣方用药,疗效显著。

关键词:肥胖2型糖尿病;脾瘅;脾虚湿热;温伟波

中图分类号:R587   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2020)02-0009-03

温伟波教授是云南省名中医、博士生导师,从事内分泌代谢性疾病20余年,对糖尿病病名病机和辨证论治有独到的认识和见解。笔者有幸随师侍诊,得其悉心指导,现将温教授从“脾虚湿热”论治肥胖2型糖尿病患者的学术思想及临证经验介绍如下。

1 温伟波教授对肥胖2型糖尿病病名病机的认识和见解  糖尿病属于祖国医学“消渴”范畴,传统医学认为“三多一少(多饮、多食、多尿、消瘦)”为消渴的典型症状,“阴虚燥热”为消渴的中心病机,常以“三消辨证”论治糖尿病。随着现代生活方式的改变,糖尿病患者体质证候在发生变化,现代糖尿病患者大多肥胖,很多均没有明显的“三多一少”,而多见口干、口甘、口苦、疲乏无力等症。《素问·奇病论》:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者,令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴[1]。”温伟波教授认为,《内经》中之“脾瘅”在古代可能包含一小部分人群,而现在可对应大多数肥胖2型糖尿病患者。肥胖2型糖尿病以“脾瘅”来论治,从古代文献到现代患者证候来说是较为恰当的。

随着糖尿病患者体质证候和糖尿病病程的改变,传统三消辨证论治逐渐不能取得满意效果,辨证的关键在于对病机的认识,我们不能为传统“阴虚燥热”病机思想所局限,需要与时俱进。据古代文献记载,中满内热为“脾瘅”核心病机,但温教授认为“中满”还未完全概括其核心。一是食多可致中满,但脾虚才是中满之根本,中满必有脾虚。饮食无节,胃纳过盛,脾之负荷过重,日久脾气亏虚,运化不及,令人中满。二是中满必有湿浊,从而郁而化热,脾瘅不单有热,更湿热兼有。叶天士《温热论》中有:“有舌上白苔黏腻,吐出浊浓涎沫者,其口必甜,此为‘脾瘅,乃湿热气聚,与谷气相抟,土有余也,盈满则上泛,当用佩兰叶芳香辛散以逐之”。综上,脾气亏虚、湿热内蕴是其基本病机,病位在脾胃。这样的病机概括比较完善准确。

2 “脾虚湿热”论治肥胖2型糖尿病的学术思想特点2.1 内伤脾胃,百病由生 李东垣强调脾胃对于人体健康的重要性,依据临床实践,结合医学理论,提出“内伤脾胃,百病由生”的主张[2],正如文中所说“无虚邪,则风雨寒不能独伤人,必先中虚邪,然后贼邪得入矣”,“若胃气一虚,脾无所禀受,则四臟经络皆病”,欲人知百病皆由脾胃衰而生也。《脾胃论·脾胃虚实传变论》载:“故夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火。火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也。”综上概而言之,李东垣认为脾胃内伤的原因不外乎饮食、劳倦、情志三般,三者在脾胃内伤疾病中互为因果,相互交错影响。脾胃一荣俱荣,一损俱损,两者功能相互依存,相互促进。脾胃属土,居中斡旋,与其他四脏关系密切,不论哪脏受邪或劳损内伤,都会伤及脾胃,同时,各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决。正因如此,其临证时均十分重视调理脾胃。在临证选方用药升降相互配伍,恢复脾胃升降功能是治疗气机逆乱、水液输布失常引起的脾胃功能障碍性疾病的根本[3]。温教授临床在健脾药党参、黄芪、茯苓、白术、苍术等基础上常佐用柴胡、旋复花、代赭石等调整升降的药物。

2.2 清热燥湿,不忘畅中补虚 湿邪既是病理产物,又是致病因素。湿为阴邪,困阻脾胃,阻滞气机,导致气机升降失常,且又易损伤脾阳而致脾虚;脾虚运化无力,水湿内聚,困阻于脾,阻碍脾的气机流通及运化水谷和水湿的功能。因此在临床应用时常化湿理气并用,化湿兼顾健脾,使脾胃功能正常而有利于祛湿,临床多以葛根芩连汤、黄连温胆汤、三仁汤、连朴饮等方加减运用脾虚湿热证中,清热法多选用苦寒清热药物,如黄连、黄芩、栀子、黄柏等,同时配伍干姜一辛一降消痞散结,亦取半夏泻心汤之义,茯苓、薏仁、滑石等使湿邪从小便而出。化湿药常予厚朴、苍术、藿香、砂仁、白豆蔻等,因此类芳香之品多能行气燥湿。然而,湿热之邪的滋生与脾虚湿蕴,日久积湿化热有关系,故在采取清热祛湿治法时,常佐以太子参、白术等健脾补虚药物,以治其根。

2.3 燥湿相济,以从其性 脾为太阴湿土,其性湿;胃为阳明燥金,其性燥。故脾性湿而喜燥,胃性燥而喜润,脾胃湿燥属性虽相反,然其功能的发挥则须湿燥相济。胃燥得脾湿之滋润才能下降浊气,脾湿得胃燥之相助才能化生清气上升,这样才能使水谷精微化生有序,源源不绝。临证治疗常酌加燥脾之品与养胃阴药,每获良效。常用燥脾之品有木香、苍术、藿香、紫苏梗等。

2.4 博古通今,辨证辨病相结合 温教授在诊治疾病中,不仅十分重视研习中医经典理论,同时亦不忘关注现代医学的研究进展,博古而又不拘泥于古,通今又不背离经典理论,在中医辨证基础上,注重辨证与辨病相结合。对糖尿病的诊治,不单注重“证”的把控,还重视患者健康教育、血糖监测及病情轻重缓急的把控,排除急症,合理治疗;用药上常在辨证论治的基础上加入现代医学研究证实可调控血糖、改善胰岛素抵抗、调节组织内的氧化应激水平及降低全身炎症反应、改善受损伤的β细胞的功能,如鬼箭羽、荔枝核、翻白草、山药等药物[4-6]。

2.5 调畅情志,重生活方式调整 在社会竞争日益加剧,随着现代生活节奏的增快和工作生活压力的增大,人们长期处于紧张、焦虑,抑郁之中。如《素问》中说:“土得木而达。”正如《读医随笔》说:“凡脏腑十二经脉之气化,皆必藉肝胆之气鼓舞之,始能条畅之而不病。”由此可见中医强调屯情内伤为致病因素之一,脾胃的运化功能正常与否与肝的疏泄功能密切相关。因此温教授认为消渴病患者多有肝郁气滞参与其中,因此在治疗上导师十分注重中医情志疗法在诊疗疾病中的重要性,帮助患者建立起积极乐观的心态,消除紧张、恐惧、消极心理,排忧解难,怡情养性,使气机调和,营卫通利。并注重饮食有节,定时定量定餐,切忌贪凉饮冷,戒烟限酒,避免助湿生热,确定了疏肝解郁、调畅情志,并酌情给予疏导与暗示的治疗方式。

3 验案举隅

患者李某,男,62岁,身高170 cm,体重83 kg,BMI:28.72 kg/m2。因“反复口干苦、疲乏无力3月”于2018年5月30日就诊于温教授门诊。2型糖尿病病史2年,平素未控制饮食,运动亦不规律,一直服用“二甲双胍,0.5 g,tid”控制血糖,监测血糖波动在“空腹7-8 mmo/L、餐后9-11 mmo/L”之间,患者诉近3月来无明显诱因反复出现口干苦、头昏身困重、疲乏无力等症,为求中西医结合诊治求诊于温教授门诊。既往血脂异常、高尿酸血症病10年,高血压病8年。现症见:口干、口苦,常感身体困重,头昏头晕,脘腹胀满,乏力汗出,大便黏滞不爽,舌暗红,舌体胖大,边有齿痕,苔黄腻,脉濡数。门诊随机微量血糖(约午餐后3小时):10.9 mmol/L。温教授辨证属“脾瘅”之脾虚湿热证,治以益气健脾,清热燥湿。予自拟方,药用:粉葛30 g,黄连15 g,炒黄芩15 g,天花粉15 g,玄参30 g,炒苍术15 g,太子参20 g,山药30 g,翻白草30 g,炒荔枝核30 g,黄芪20 g,桑叶15 g,茯苓30 g,生地20 g。7剂,日1剂,水煎服。嘱西药照前继服不变,饮食宜清淡,加强运动。

2018年6月8日二诊,服药后腹胀、汗出减轻,大便成形,仍觉头昏、口干口苦,舌胖大,邊有齿痕,质稍紫暗,苔腻微黄,脉濡缓。上方加郁金、石菖蒲各15 g,丹参20 g,黄连增至20 g。

2018年7月11日三诊,以上方出入共服药20剂后,近1月空腹血糖控制在6.5 mmol/L左右,餐后2 h血糖波动在8.0 mmol/L左右,体重较前下降至79kg,BMI:27.34 kg/m2。原方去炒芩,增加黄连量至30 g,干姜10 g继服30剂,自觉神清气爽,诸症皆除,亦无胃脘不适之证。自测空腹血糖控制在6.0 mmol/L左右,餐后血糖在8 mmol/L左右,体重下降至77 kg,BMI:26.64 kg/m2。之后患者简短服中药,节制饮食、坚持运动,体重保持在77kg至78kg左右。

按:该患者平素嗜食肥甘厚味,饮食无节,运动过少,胃纳过盛,日久脾胃功能减弱,脾失健运,中焦湿浊之气壅滞,中满日久化生内热,致湿热内蕴。脾气虚多见乏力、汗出;湿热蒙蔽清窍,清阳不升则见头昏头晕;湿浊之气壅滞可见身体困重、脘腹胀满;湿热内蕴故口干苦,大便粘滞不爽;舌暗红,舌体胖大,边有齿痕,苔黄腻,脉濡数为脾气亏虚、湿热内蕴之舌脉象。治以益气健脾、清热燥湿。纵观全方,辛甘与味苦药合用,泄阴浊,降胃腑,升清阳,健脾土。健脾益气与升脾脏清阳之药合用,则脾脏升清之功复,脾脏亏虚之气可补;燥湿与清热药并用,则能祛中焦湿热之邪,使湿与热邪俱去。加重味苦的清热药味能清胃腑湿热之邪、亦可加强肺脏宣发肃降以助脾散精的功能。燥湿与滋阴药同用可防过燥伤阴之弊,补益药稍加性温行气药,即不会因峻补而壅滞太过,又能防止寒凉伤胃,行气药与活血药物同用则气行血畅,气血和顺,脏腑安和,三焦通达无阻,有助于精微四布之功。而除湿热之外,本病日久还存在“瘀血、气郁”之证,舌质暗红则为内有瘀血之象。因此,治疗本证,当抓住脾虚之本,湿热、瘀血、气郁之标,标本同治,故取得满意疗效。

4 小结

温伟波教授治疗糖尿病,不局限于传统理念,特别对于肥胖2型糖尿病的中医诊治有自己的独到的认识和见解,提出“脾虚湿热”论治糖尿病,病机把握准确,提出以健脾益气,清热燥湿为治疗原则防治此病。《内经》:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之;脾苦湿,急食苦以燥之;肺苦气上逆,急食苦以泄之。”温教授重视中药的性味升降,重视脏腑五行之生化制约,在遣方用药上用味甘以补脾气,味苦以燥胃腑之湿,又可恢复肺脏通调水道的功能。方中诸药配伍新颖合理,繁而不杂,疗效显著。

参考文献:

[1]高泓,谢春光,赵旭.浅析古代医籍对消渴病因病机的认识[J].时珍国医国药,2009,20(8):1859-1860.

[2]文魁,丁国华.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[3]郭元敏,徐有水,刘日才.试述中医升降理论在脾胃病临床中的运用[J].浙江中医杂志,2010,45(10):718-720.

[4]罗春,步世忠,王福艳.葛根素治疗2型糖尿病的药理机制和临床进展[J].基础医学与临床,2016,36(11):1582-1585.

[5]朱明磊,唐微,官守涛.山药多糖对糖尿病小鼠降血糖作用的实验研究[J].现代预防医学,2010,37(8):1524,1527.

[6]陈志远,王兴.中药鬼箭羽降血糖研究进展[J].成都医学院学报,2012,7(3):501-502.

(收稿日期:2019-12-12)