杜 超，张丽华，江 平，王立君，卢 炜，秦利强

急性心肌梗死(AMI)是心血管内科常见急症，常见于冠状动脉不稳定斑块导致的急性血栓形成，引起冠状动脉完全或不完全闭塞，起病急骤，严重威胁病人生命[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死中的急、重类型，病人冠状动脉完全闭塞，发病后早期实施有效的再灌注治疗，是救治此类病人的首选方案[2-3]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前STEMI治疗的首选方法，可短时间内实现心肌再灌注，挽救病人生命[4]。但有报道称，AMI病人 PCI术后有5%～50%病人可出现心肌无复流现象，影响治疗效果[5]。本研究为观察PCI术中经冠状动脉微导管注射硝普钠在STEMI病人治疗中的作用及对PCI后冠状动脉无复流的影响，选取我院收治并行PCI治疗时发生无复流的STEMI病人，在发生无复流后，经冠状动脉微导管注射硝普钠，观察其对无复流的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年1月—2018年4月收治的行急诊PCI时发生无复流的STEMI病人80例，入选病人诊断符合2001年心血管病学分会发布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中关于1型心肌梗死的诊断标准[6]，均以心前区或胸骨后剧烈压榨性疼痛来院就诊，病人主诉疼痛向下颌、颈部、左上臂、背或肩部放射，含服硝酸甘油无法完全缓解；心电图检查显示有≥2个相邻 ST段抬高的情况，R波降低，伴或不伴病理性Q波；实验室检查显示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTn)动态升高，并高于正常范围。在PCI治疗过程中支架植入后即刻行冠状动脉造影提示心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流≤1 级，且无内膜撕裂、夹层、血栓栓塞等机械性梗阻。排除严重高血压未有效控制、严重肝肾肺功能不全、主动脉夹层、脑血管意外史、活动性内脏出血及曾行冠状动脉旁路血管重建术或移植术病人，治疗前均向病人家属讲明治疗目的，并签署知情同意书。80例病人随机分为观察组与对照组，各40例。两组性别、年龄、发病至手术时间、梗死血管分布等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 两组病人均行PCI治疗，术前常规给予氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg及阿托伐他汀钙片40 mg 口服；经桡动脉或股动脉途径置入鞘管，行常规冠状动脉造影，明确闭塞血管后，置入指引导管，导引导丝通过病变，经球囊预扩张，并植入支架，支架选择：长度为病变节段的1.3倍，直径为血管直径的1.0～1.1倍，释放支架压力为10～18 kPa；之后经冠状动脉微导管向冠状动脉远端注射相应药物。观察组病人注入硝普钠50～200 μg，对照组给予硝酸甘油100～200 μg，注药10 min后行冠状动脉造影，以评定靶血管 TIMI 血流分级。PCI术后两组均给予替罗非班0.075～0.150g/(kg·min) 输注，持续36 h，并予他汀类药物、β受体阻滞剂等常规治疗，术后定期复诊。

1.3 观察指标 给药10 min后行冠状动脉造影，评价靶血管 TIMI 血流分级。3级：病变血管处血流速与近端流速一致，造影剂远端血管可迅速显影；2级：病变血管可见造影剂通过，远端血管可显影；1级：病变血管仅可通过少量造影剂，远端血管显影不充分；0级：梗死相关动脉(IRA)完全闭塞，病变血管未见造影剂通过且无血流灌注。采用彩色超声心动图仪测量PCI术后7 d、30 d、60 d两组病人左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及左心室射血分数(LVEF)，以评价心功能情况。于PCI术前、术后1周采集病人外周静脉血，采用荧光免疫法检测N末端脑钠肽前体 (NT-proBNP)水平；对比两组病人治疗后无复流现象发生率及心血管不良事件 (MACE)发生情况。

2 结 果

2.1 两组治疗后TIMI分级比较 观察组治疗后TIMI分级3级病人多于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗后TIMI分级比较 单位：例(%)

注：χ2=6.2750，P=0.0122。

2.2 两组治疗前后心功能比较 PCI术后7 d，两组LVESD、LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后60 d，观察组LVESD、LVEDD低于同期对照组(P<0.05)，而LVEF则明显高于同期对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数 LVESD(mm) 术后7 d术后30 d术后60 d LVEDD(mm) 术后7 d术后30 d术后60 d LVEF(%) 术后7 d术后30 d术后60 d观察组4033.2±5.432.1±4.232.1±4.043.0±4.943.1±5.045.3±6.253.6±10.755.8±9.656.9±10.4对照组4037.1±4.338.4±4.539.5±4.750.4±4.952.5±4.750.7±5.851.1±10.552.4±9.651.3±10.0t值-1.5560-3.4425-3.9063-1.2204-1.0059-4.19211.31142.97623.2221P 0.5560 0.0325 0.0299 0.1999 0.0904 0.02340.22400.04220.0390

2.3 两组治疗前后NT-proBNP水平比较 两组PCI术前NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组NT-proBNP水平较治疗前明显下降(P<0.05)，且观察组NT-proBNP较对照组降低明显(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后NT-proBNP水平比较(±s) 单位：ng/L

与本组术前比较，①P<0.05。

2.4 两组MACE发生率比较 术后2个月随访，两组均未发生再梗死、恶性心律失常及室壁瘤等。

3 讨 论

STEMI是心血管科临床上最危急的疾病，致死率及致残率均极高，随着人们生活及饮食等习惯的变化，其发病呈逐年增加且呈年轻化趋势[7]。而治疗此类疾病的关键环节是挽救濒死心肌[8]。有研究表明，STEMI再灌注的“黄金时间”是发病后1 h以内，在此时间内达到有效的再灌注，所挽救的心肌数量和生命数量是最多的[9-11]。PCI是救治STEMI病人最为直接且有效的治疗方案，可有效缓解病人的临床症状，使STEMI病人病死率至少降低 25%以上，但是有部分STEMI病人PCI后会出现心肌无复流现象，严重影响了PCI近期和远期预后[11-14]。

PCI能够恢复STEMI病人闭塞冠状动脉供血区域，使心肌在最短的时间内恢复缺血再灌注，挽救缺血心肌细胞，改善病人预后[15]。有报道称，PCI治疗后即使罪犯血管前向血流恢复为TIMI 3级，但仍有部分病人会发生再灌注不良，影响远期疗效[16-17]。而PCI术后导致心肌组织再灌注不良发生的主要机制可能有以下几点[18]，①冠状动脉微栓塞：因冠状动脉粥样硬化斑块破裂后血小板激活及聚集，会对心脏微循环血流造成影响，且球囊扩张及支架置入亦会导致冠状动脉管壁发生损伤，并进一步诱导斑块不稳定，致使微栓子脱落，直接造成微循环的再灌注障碍；②冠状动脉微血管痉挛：血栓破裂可释放缩血管因子，引起冠状动脉微血管痉挛；且冠状动脉缺血再灌注损伤后，可兴奋心脏交感神经，诱发微动脉的弥漫性痉挛发生；③冠状动脉微循环缺血再灌注损伤可引起血管内皮功能障碍、中性粒细胞聚集阻塞毛细血管、毛细血管通透性增加等，进而导致心肌组织再灌注不良；④冠状动脉血管结构破坏：在AMI发生后，在电镜下观察病变区毛细血管可见到明显的血管内皮损害，而在此时引起的无复流现象，使用药物治疗往往无反应。以上几点因素相互作用，可进一步加重AMI时的心脏微循环功能障碍，导致无复流现象发生[19]。硝普钠是速效血管扩张剂，能促进心肌组织血流灌注恢复，在心血管疾病治疗中疗效显著，是心血管疾病治疗中常用的药物[20]。有研究表明，硝普钠对冠状动脉慢血流现象具有明显的改善效果，可提高心血管疾病的治疗效果[21]。另有研究表明，冠状动脉内注射硝普钠可产生更持久的冠状动脉充血效应[22]，因此，认为此法对PCI后无复流的预防具有一定效果。基于此判断，本研究中，观察组病人PCI术中支架置入后将微导管置入靶血管远端，注入硝普钠治疗，术后观察组治疗后TIMI 3级病人多于对照组(P<0.05)，表明经冠状动脉微导管注射硝普钠可有效改善STEMI病人PCI后无复流现象。

有研究表明，硝普钠经冠状动脉微导管进入冠状动脉，进入血浆后，可释放一氧化氮，在血管内形成具有舒张血管平滑肌作用的缓激肽，进而发挥血管扩张作用，使冠状动脉血管平滑肌舒张，周围血管阻力降低；此改变有利于冠状动脉微循环、心肌组织再灌注及心功能的改善[23]。本研究结果显示，术后7 d，两组LVESD、LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后60 d观察组LVESD、LVEDD低于同期对照组(P<0.05)，而LVEF则明显高于同期对照组(P<0.05)；亦证实PCI术中经冠状动脉微导管注射硝普钠可显著改善STEMI 病人心功能，利于病人预后。另外，观察组PCI术后NT-proBNP较对照组降低(P<0.05)；两组病人术后2个月随访，均未发生再梗死、恶性心律失常及室壁瘤等。表明PCI术中行经冠状动脉微导管注射硝普钠，可促进STEMI病人冠状动脉复流恢复及心功能改善，且能降低无复流现象，疗效显著。

综上所述，PCI术中经冠状动脉微导管注射硝普钠，可有效逆转STEMI病人PCI术治疗过程中无复流，改善病人微循环状态，提高疗效。