李丽霞 陈华萍 蒋叶均 金月琴

延迟脐带结扎（delayed umbilical cord clamping，DCC）是指胎儿娩出后至少30s，或等到脐带停止搏动结扎脐带。而常规脐带结扎是指胎儿娩出后15s内结扎脐带。过去认为，出生后立即结扎脐带可为新生儿复苏及第三产程的处理赢得更多时间。但是临床研究证明常规脐带结扎会减少新生儿血容量，影响血液循环，甚至引起一系列新生儿并发症。对于早产儿，选择DCC更利于生理性胎盘输血，使血容量增加8%～24%，提高心肺系统适应性，预防新生儿贫血、早产儿颅内出血等，且不增加其他并发症（如红细胞增多症、高胆红素血症等）的发生，极大地改善了早产儿预后[1]。美国妇产科医师协会提出对早产儿实施DCC，建议延迟30～60s结扎脐带，以增加胎盘输血[2]。2016、2019年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南建议，早产儿出生后应DCC至少60s[3-4]。目前国内关于DCC对早产儿并发症影响的研究并不多，本文就此作了探讨，以期为临床工作提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2019年3月在本院出生的253例早产儿为研究对象。纳入标准：（1）胎龄＜32周；（2）出生后30min内收住新生儿监护中心，且住院时间≥7d。排除标准：（1）出生后放弃治疗或住院时间＜7d；（2）患有复杂型先天性心脏病或中枢神经系统、呼吸系统等严重先天性畸形；（3）染色体异常；（4）资料不完整。其中2015年1月1日至2016年12月31日出生的196例早产儿在15s内断脐，为对照组；2017年5月1日至2019年3月31日出生的57例早产儿在60s断脐，为DCC组。两组早产儿性别、分娩方式、胎龄、出生体重和住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有家属知情同意。

1.2 脐带结扎方法 （1）DCC组：出生后60s结扎脐带，不挤压，要求早产儿身体位置明显低于产妇和胎盘位置（产床和接生台高度相差15cm，若出生后呼吸微弱，予轻柔刺激等20s初步处理；若仍呼吸微弱、无活力则放弃DCC，立即进行复苏）。（2）对照组：出生后15s内结扎脐带，其他处理与DCC组相同。

1.3 观察指标 观察并比较两组早产儿住院期间并发症[出生窒息、晚发感染、支气管肺发育不良（BPD）、脑室周围-脑室内出血（IVH）、有血流动力学异常的动脉导管开放（hs-PDA）、坏死性小肠结肠炎（NEC）]发生及处理（肺表面活性物质使用、悬浮红细胞输注）情况，黄疸持续时间。（1）晚发感染是指出生72h后发生的感染，包括呼吸道感染、血液感染、肠炎、颅内感染等，实验室检查如血培养阳性，血常规白细胞计数＞20×109/L，C反应蛋白＞10mg/L等。（2）肺表面活性物质的使用标准参照欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南[4]。（3）BPD、IVH、hs-PDA、NEC的诊断和治疗标准参照第四版《实用新生儿学》[5]。

表1 两组早产儿基本资料比较

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

DDC组早产儿晚发感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组早产儿出生窒息、BPD、IVH、hs-PDA、NEC发生率以及肺表面活性物质使用、悬浮红细胞输注比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。DDC组早产儿黄疸持续时间为（17.92±5.87）d，与对照组（16.40±7.83）d 比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

生理学研究指出，足月妊娠时胎儿约1/3的循环血容量存在于胎盘中，早产儿胎盘血液残留量高达胎盘-胎儿循环总量的1/2[6]。胎儿娩出后子宫收缩产生的压力差可使胎盘向胎儿输血，即生理性胎盘输血，此过程可持续3min。采取DCC，有利于部分胎盘血进入新生儿体内，增加新生儿血容量，促进循环与内环境的稳定。若过早结扎脐带，将人为终止生理性胎盘输血，引起血容量不足。欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南建议早产儿出生后应DCC至少60s[3-4]，使其获得较多的胎盘血液灌输。因此，本研究选择DCC时间为60s并探讨其对早产儿并发症的影响。结果发现60s断脐者晚发感染发生率明显低于15s断脐者；在出生窒息、BPD、IVH、hs-PDA、NEC、肺表面活性物质使用、悬浮红细胞输注、黄疸持续时间方面，两者差异不明显。

DCC可增加早产儿血容量，但是对早产儿并发症（如颅内出血、NEC等）的影响一直是研究的热点。Ghavam等[7]对超低出生体重儿（胎龄＜30周、出生体重＜1 000g）的研究发现，DCC可减少出生后贫血、输血、脑室内出血的发生。但是Fogarty等[8]对18项随机对照研究（胎龄＜37周）进行Meta分析，认为DCC可以降低早产儿死亡率，但是对出生后气管插管复苏、机械通气、脑室内出血、慢性肺部疾病、动脉导管未闭、NEC、早产儿视网膜病的发生无明显影响。本研究早产儿胎龄＜32周，DCC组与对照组住院期间出生窒息、BPD、IVH、hs-PDA、NEC发生率，肺表面活性物质使用、悬浮红细胞输注比例以及黄疸持续时间比较，差异均无统计学意义。Dong等[9]对胎龄＜32周早产儿（平均胎龄29.1周，出生体重1 241g）的研究也认为，DCC并未减少迟发性败血症、视网膜病变、Ⅱ级及以上颅内出血、Ⅱ级及以上NEC的发生，与本研究结果相似。各项研究关于DCC对早产儿并发症的影响结果不同，可能是由于各研究对象的胎龄（23～37周）、DCC时间（30、60、90、120s等）、DCC后血容量增加程度、对早产儿血流动力学影响等不同所致。建议在DCC的临床结局研究中，监测能反映血容量和大脑血流灌注的超声指标，更好地反映血流动力学变化。本研究结果显示，两组早产儿悬浮红细胞输注比例无明显差异，可能与DCC组样本量较少有关。

晚发感染是新生儿重症监护室早产儿晚期患病和死亡的重要原因。本研究显示，DCC组晚发感染发生率明显低于对照组，与Mercer等[10]研究结论相同。实施DCC时，胎盘血流向新生儿持续灌注，在增加血容量的同时，又促使更多免疫球蛋白和造血干细胞转运至新生儿体内，对新生儿组织器官的修复具有重要作用[2，9]。早期断脐的新生儿血容量减少，可导致原始造血祖细胞数量减少，损害免疫功能，引起晚发感染。一项对脐带血造血干细胞的研究结果表明，胎龄对脐带血中造血干、祖细胞的克隆潜能有重要影响，胎龄越小则造血干细胞克隆潜能越强[11]。胎龄23～31周的早产儿脐带血不仅含有高浓度的原始干、祖细胞，而且CD34+/CD133+、CD34+/CD133-淋巴细胞以及造血干、祖细胞克隆潜能均明显高于足月儿[12]。因此，早产儿实施DCC后体内造血干、祖细胞数量增加，免疫功能增强，晚发感染发生率降低。

表2 两组早产儿并发症发生及处理情况比较[例（%）]

DCC对新生儿有益，但是临床上仍因为担心DCC可能导致出生后复苏延迟而未广泛实施。本研究结果显示，两组早产儿出生窒息发生率无明显差异。Fogarty等[8]研究发现DCC可提高1min Apgar评分，但对5min Apgar评分无明显影响。高燕等[13]认为DCC可提高重度窒息新生儿出生后1、5min Apgar评分以及出生后1h血气分析pH值，改善碱剩余及血糖、肌钙蛋白I水平。这提示DCC并不增加出生窒息的发生，可能有利于复苏，并有学者建议对极早产儿在DCC期间进行床旁复苏[14]。

综上所述，对早产儿实施DCC可减少晚发感染的发生，并不增加出生窒息发生率，安全性与常规脐带结扎相当。