鲁振锋 张秀峰 沈忠 王厚东

对于结直肠癌（CRC）的治疗，目前仍首选手术切除。然而，临床上接近一半的CRC患者是70岁以上的老年人，多合并基础疾病、肢体功能受限、认知障碍等，其接受手术切除后并发症、再入院、死亡等不良后果的发生风险明显较高[1-2]。因此，临床上在制定老年CRC治疗决策时，不仅要考虑生存率、并发症发生率等经典肿瘤相关终点指标，还要考虑其生活质量及功能独立性[3]。有文献报道老年患者CRC术后健康相关生活质量（HRQoL）较低，且与术后并发症、后续化疗、老龄、功能依赖等因素有关，其中老年患者功能依赖是手术不良结局的重要因素[4]。关于这方面内容的报道，各文献结果参差不齐；且多数文献缺乏对患者术前功能状况及基线HRQoL的分析。同时，部分学者提出将老年癌症患者HRQoL的随访时间至少延长至术后1年，以提高结果的准确性[5]。因此，本文对老年CRC患者功能依赖与术后HRQoL的关系作一探讨，以期为临床诊疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2018年2月在本院行手术治疗的125例老年（＞70岁）CRC患者为研究对象，其中男 69 例，女 56 例；年龄（76.5±0.2）岁；Barthel指数（19.12±3.40）分；肿瘤位置：结肠 85 例，直肠 40例；美国癌症联合委员会（AJCC）第8版癌症分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期39例，Ⅲ期45例，Ⅳ期6例；手术类型：腹腔镜96例，开放手术29例；手术操作：结肠切除72例，下前切除35例，经腹会阴直肠切除术18例；造口36例；术后予新辅助放疗12例，放化疗16例，化疗18例。纳入标准：（1）根据临床表现、结肠镜检查及组织病理学检查明确诊断；（2）符合手术适应证。排除标准：（1）原位癌；（2）同步转移或同步其他原位癌；（3）保守治疗；（4）视听功能障碍或精神意识异常。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 观察指标 （1）收集人口学特征、肿瘤特征、手术信息、有无新辅助治疗等资料。（2）入院时采用Barthel指数评价日常活动能力[6]；本研究将Barthel指数≥19分定义为功能独立，＜19分定义为功能依赖。（3）分别在术前（T0）、术后 3（T3）、6（T6）、12 个月（T12）采用欧洲癌症质量研究和治疗组织生命问卷Core-30（QLQ-C30）和Colorectal-38（QLQ-CR38）进行HRQoL自我管理问卷调查[7]。其中QLQ-C30由30个项目组成，包括5个功能量表、3个症状量表、6个单一项目量表、整体健康量表。QLQ-CR38由4个功能量表（身体图像、性功能、享受生活、期望）、8个症状量表组成。回答类别自“根本不是”（1分）至“非常赞同”（4分），整体健康评价范围自“非常差”（0分）至“非常好”（7分），最终对所有得分进行线性变换，从而获得结果范围在0～100分内的得分。考虑到临床实际，同时降低Ⅰ类错误的风险，本研究重点评价了QLQ-C30的4个功能量表（体力功能、角色功能、情绪功能、认知功能，得分越高表示HRQoL越好）、2个症状量表（疲劳、疼痛，得分越高表示症状负担越重）、整体健康量表（得分越高表示HRQoL越好）、总分（总分越高表示HRQoL越好）以及QLQ-CR38的4个量表（身体形象、期望、胃肠道不适、体重减轻，前2项得分越高表示功能及生存质量越好，后2项得分越高表示症状问题越严重）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后多个时点比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 功能独立与功能依赖患者基线资料比较 依据术前Barthel指数，功能独立95例，功能依赖30例。功能独立组与功能依赖组在年龄、肿瘤位置、新辅助治疗情况等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组在性别、Barthel指数、肿瘤分期、手术类型、有无造口等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者手术前后各时点HRQoL评价结果比较 在QLQ-C30中，独立组各时点体力功能、角色功能、认知功能、整体健康、总分及T3情感功能评分均高于依赖组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而疲倦、疼痛评分均低于依赖组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在QLQ-CR38中，独立组各时点身体形象、期望评分均高于依赖组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而 T0、T3、T6胃肠道不适评分及T0、T6体重减轻评分均低于依赖组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。手术前后4个时点比较，仅依赖组QLQ-C30角色功能、疲倦、整体健康、总分及QLQ-CR38身体形象、胃肠道不适、体重减轻评分比较，独立组QLQ-CR38期望与体重减轻评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表1 功能独立与功能依赖患者基线资料比较

表2 两组患者手术前后各时点HRQoL评价结果比较（分）

3 讨论

本研究结果显示，老年CRC患者功能依赖对术后HRQoL的影响主要表现在QLQ-C30角色功能、整体健康、总分、疲倦程度及QLQ-CR38身体形象、胃肠道不适、体重减轻等方面；而功能独立患者的整体健康水平比较稳定，术后仅出现体重减轻和期望增加。目前仅少数研究对功能依赖性及体弱的CRC患者进行了相关报道。一项研究结果发现，老年（平均年龄70岁）CRC患者术前及术后5～8个月HRQoL降低[8]。另一项研究则显示，老年CRC或胃癌患者术后6个月EuroQol-5D评分有一定程度的改善[9]。本研究结果显示，功能依赖患者术后3个月HRQoL得到明显改善；依赖组体力功能评分明显低于独立组，虽然在不同时点的评分比较差异无统计学意义，但在疲倦评价中依赖组明显改善。所以，随着术后时间的推移，患者HRQoL也会有所提高。有学者认为治疗决策、护理干预等对患者生活质量也造成影响，如腹腔镜等先进微创技术的应用、患者的选择、围手术期的强化护理与康复以及老年患者基础疾病的额外护理等[10-11]。因此，建议在临床诊疗实践中给予全面综合性的护理。

有学者提出了“反应转变现象”的概念，即随着时间的推移重新评估患者健康状况，从而获得其改善的生活质量[12]。这与本研究的结果相符。但有研究指出，术后12个月时患者HRQoL改善并不显著，分析原因可能是回访人数过少或术后HRQoL改善仅为暂时性，而术后1年基本可恢复至术前水平[13-15]。本研究根据患者Barthel指数分为功能独立组与功能依赖组，并比较两组患者不同时点生活质量的差异，结果发现随着时间推移呈现出不同特点的改变，功能独立组各项指标较为稳定，不同时点无显著性改变；而依赖组虽然部分指标有所提高，但仍劣于功能独立组。提示在临床实践中，可利用Barthel指数对患者HRQoL进行预判，同时在不同时点给予针对性干预，从整体上改善患者的诊疗效果。

综上所述，老年CRC患者功能依赖对HRQoL造成一定的影响，但随着术后时间延长，HRQoL得到明显改善。