铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是医院感染的常见病原菌，是医院内获得性肺炎，尤其是ICU 肺部感染的首位致病菌。铜绿假单胞菌极易产生获得性耐药，其耐药性日趋严重，不断有多重耐药、泛耐药铜绿假单胞菌被检出。全国细菌耐药监测网（CHINET）监测数据显示[1]，泛耐药铜绿假单胞菌的检出率逐年增加，从2007年1.5%上升至2016年2.1%。已有研究显示，抗菌药物的广泛使用是导致细菌耐药的原因之一[2]，细菌耐药与抗菌药物使用强度具有显著的相关性[3～6]。通过抗菌药物的轮换使用，可改变细菌的耐药率[7]。本研究回顾性分析2015～2018年我院铜绿假单胞菌耐药性与抗菌药物使用强度的相关性，以期通过控制抗菌药物的使用来降低并控制铜绿假单胞菌的耐药率。

1 材料与方法

1.1 资料来源采用回顾性研究方法，从我院HIS系统中调取2015～2018年分离并鉴定的铜绿假单胞菌，标本来源包括血液、尿液、痰液、分泌物等，同时排除同一患者相同部位的重复菌株。抗菌药物使用数据均从医院电子信息系统获得。

1.2 病原菌培养与药敏试验由检验科细菌室医务人员按照《全国临床检验操作规程》[8]要求，采用ATB Expression 微生物鉴定/药敏分析仪（法国BioMerieux SA 公司）进行病原菌培养与鉴定。药敏试验采用纸片扩散（K-B）法，M-H 琼脂培养基和药敏纸片分别由郑州安图生物工程股份有限公司、温州泰康生物科技有限公司提供。药敏试验结果判定参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准[9]。

1.3 抗菌药物使用强度采用2008年WHO 推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）方法，某个抗菌药物DDD 数=抗菌药物消耗量（g）/DDD，抗菌药物使用强度（antibiotics use density，AUD）以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD 数（即DDD/100 人天）表示，其值=（DDDs/用药总人天数）×100，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度和强度。

1.4 统计学方法采用Excel 2003 表格录入数据，应用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。研究铜绿假单胞菌与抗菌药物使用强度的关系选用线性相关分析。研究铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率与哌拉西林使用强度的线性关系选用简单线性回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率与抗菌药物使用强度铜绿假单胞菌对β-内酰胺/酶抑制剂耐药率相对偏低，对碳青霉烯类耐药率相对偏高。其中，铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低，为10.87%，对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶耐药率约为12.20%，对左氧氟沙星和碳青霉烯类耐药率均高于30%。左氧氟沙星和哌拉西林的使用强度较高，头孢哌酮使用强度居中，头孢他啶及碳青霉素类药物的使用量较小。

将2015～2018年铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率与其相对应抗菌药物使用强度进行相关性分析，结果显示，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率与哌拉西林使用强度呈正相关（r=0.952，P=0.048）。铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率与头孢他啶使用强度、对亚胺培南耐药率与亚胺培南使用强度有一定的相关性，铜绿假单胞菌对美罗培南耐药率与美罗培南使用强度、对头孢哌酮/舒巴坦耐药率与头孢哌酮舒巴坦使用强度、对左氧氟沙星耐药率与左氧氟沙星使用强度相关性较弱。见表1。

表1 铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率与其相对应抗菌药物的使用强度

2.2 铜绿假单胞菌对哌拉西林耐药性与哌拉西林使用强度的关系以半年为时间节点，统计铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率与哌拉西林使用强度，见表2。将两组数据进行作图分析，可以观察到，铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦耐药率有随哌拉西林使用强度变化而变化的趋势，见图1。

表2 2015～2018年铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率及哌拉西林使用强度

图1 铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率与哌拉西林使用强度的变化

将铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率与哌拉西林使用强度进行简单线性回归分析，回归方程为y=-15.196+8.876x。对总体回归系数β进行假设检验，Sb=1.523，t=5.829，P=0.001＜0.05，拒绝H0，接受H1，故回归系数β≠0；对回归截距α进行假设检验，Sa=4.898，t=-3.103，P=0.021＜0.05，拒绝H0，接受H1，故回归截距α≠0；因此，线性回归模型成立。见表3。

表3 铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦耐药率与哌拉西林使用强度的线性回归分析

3 讨论

铜绿假单胞菌是医院感染的常见条件致病菌，主要可导致呼吸道、泌尿道及血流感染。铜绿假单胞菌肺炎病死率高达30%以上，铜绿假单胞菌败血症的病死率高达80%～90%[10]。在我国与非耐药菌感染相比，耐药菌导致感染的患者死亡率增加2.17倍，平均住院日延长15.8 天，住院费用增长44%[11]。因此应严格控制铜绿假单胞菌耐药性发展。

亚胺培南对铜绿假单胞菌的扩散是通过特殊的孔蛋白通道OprD，因此对铜绿假单胞菌具有较好的抗菌活性。但近年来，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率也不断上升。美国NNIS 报 道[12]，耐亚胺培南铜绿假单胞菌的检出率由1986年的15.0%上升至2003年的22.0%。2005～2014年CHINET 铜绿假单胞菌耐药性监测数据显示[13]，铜绿假单胞菌对亚胺培南的平均耐药率为31.8%，美罗培南为28.6%，与我院耐药率基本一致。研究认为，膜通道表达减弱或缺失是导致铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要机制[14]。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药主要与孔蛋白通道OprD缺失有关[15]，致使亚胺培南无法进入菌体而失去抗菌活性，且多发生在亚胺培南治疗过程中[14，16]。美罗培南与亚胺培南不存在交叉耐药，主要与其不通过OprD2 进入细菌胞内有关，但美罗培南是主动外排系统MexAB-OprM的底物，有发生继发性耐药的可能[15]。本研究显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率与亚胺培南使用强度有一定相关性，对美罗培南耐药率与美罗培南使用强度相关性较弱，基本与文献报道的铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药机制相契合，但仍需进一步深入研究和分析。

2005～2014年CHINET 铜绿假单胞菌耐药性监测数据显示[7]，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的平均耐药率为18.7%，头孢哌酮/舒巴坦为18.8%，而我院检出铜绿假单胞菌对β-内酰胺/酶抑制剂耐药率相对较低。铜绿假单胞菌的耐药机制除了前述的外膜通透性降低和主动外排泵机制外，对β-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制为产生β-内酰胺酶，如头孢菌素酶（AmpC 酶）、超广谱β-内酰胺酶（extended spsctrum-lactamases，ESBLs）、金属β-内酰胺酶（metallo-β-lactamases，MBLs）、修饰酶，因此对大多数β-内酰胺类、磺胺类抗菌药物具有固有耐药性[17，18]。有报道[19]，铜绿假单胞菌的染色体天然携带AmpC 基因，但该基因的表达受诱导剂（抗生素）调节。抗生素的使用可促进AmpC 酶的高表达，而去除抗生素诱因后，产AmpC 酶水平可逐渐降低并恢复至基线水平。但若AmpC 基因发生突变，则可导致AmpC 酶稳定且持续的高水平表达[20]。郭仲辉等[6]研究认为，AmpC高表达和OprD2 表达下降是导致细菌对广谱头孢菌素（含酶抑制剂）耐药的主要原因。作者通过对同一患者在不同时期下呼吸道所分离的铜绿假单胞菌进行基因检测，初始分离时即携带AmpC 基因，但对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦均敏感，AmpC 呈低水平表达；随着抗菌药物的使用，AmpC 酶呈诱导性高表达；因此认为抗生素压力可诱导铜绿假单胞菌AmpC 酶基因高表达从而导致耐药性增加。由于AmpC 酶可以水解第三代头孢菌素，且酶活性不能被酶抑制剂（舒巴坦、三唑巴坦）抑制，继而导致铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦产生耐药。

本研究中，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率与哌拉西林使用强度呈显著正相关（r=0.952，P=0.048），对头孢哌酮/舒巴坦耐药率与头孢哌酮使用强度相关性较弱（r=0.207，P=0.793）。可能与我院头孢哌酮/舒巴坦使用量较平稳，未达到诱发铜绿假单胞菌产生突变耐药的强度有关。而哌拉西林的使用量每月均位居我院抗菌药物及全院药品销售金额前3 名，我院药事管理与药物治疗学委员会对该药的使用进行适当干预，哌拉西林的使用强度在2016年下半年显著下降，在2017年解除控制后其使用强度才逐步回升。胡丽庆等[21]对某院1998～2008年铜绿假单胞菌耐药情况研究发现，哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌累积MIC 由低值向高值漂移，表明哌拉西林对铜绿假单胞菌的抗菌活性有下降趋势。本研究显示铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率随着哌拉西林使用强度变化而变化，在一定范围内满足线性回归模型，回归方程为y=-15.196+8.876x。在此范围内，可通过控制哌拉西林使用强度来降低铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率。

综上所述，由于多种耐药机制的相互作用，铜绿假单胞菌的耐药情况日趋严重。本研究中铜绿假单胞菌耐药与抗菌药物使用强度存在一定的相关性，其中铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率与哌拉西林使用强度在一定范围内存在直线相关关系，可通过加强对哌拉西林的用药监管，减少药物滥用，来延缓铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率的发展。但是，本研究仅分析了我院现有抗菌药物品种与铜绿假单胞菌耐药率变化的相关性，由于二级医院抗菌药物品种配备的局限性，同时细菌耐药率还受多种因素如患者病理生理条件、手卫生和消毒、院外耐药菌输入等影响，因此，还有待进一步探索铜绿假单胞菌耐药性发展的原因。