宋永平 王礼 韩亮

(1.武警陕西省总队医院骨一科，陕西 西安 710054；2.西安医学院附属汉江医院外二科，陕西 汉中 723000)

膝关节骨性关节炎为典型的退行性病变，患者多为老年人群。膝关节骨性关节炎患者病情严重者肢体严重变形，膝关节生理结构畸形，关节僵硬，逐步丧失劳动行走能力和劳动能力，且膝关节疼痛、僵硬感一直伴随着患者，患者生活质量显著降低。通过康复锻炼恢复膝关节周围肌肉，逐渐改善膝关节的生物力学指标，可改善患者的膝关节功能。本文主要观察主动运动疗法治疗膝关节骨性关节炎临床疗效及对患者X线下膝关节生物力学指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年1月在陕西中医药大学第二附属医院治疗的膝关节骨性关节炎患者150例。按照入组顺序编号，随机分为对照组和观察组各75例。对照组中男35例，女性40例；年龄41～75 岁，平均(66.64±6.82)岁，病程(6.27±1.25)年。观察组中男34例，女性41例；年龄50～74岁，平均(66.71±6.79)岁，病程(6.31±1.26)年。纳入标准：(1)所有患者均符合《骨关节炎诊疗指南(2018版)》[1]中对膝关节骨性关节炎的诊断标准；(2)均符合保守治疗指征；(3)年龄40～75岁，膝关节疼痛评分≤7分；(4)患者具有正常的认知功能，且依从性良好；(5)了解参加此次研究利弊，并签署知情同意书。排除标准：(1)有严重心、肝、肾等脏器疾病、恶性肿瘤、肢体障碍等影响主动运动治疗方法开展的疾病者；(2)入组前1个月采用药物、被动康复运动及主动康复运动治疗者；(3)临床资料收集不全者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者均予以常规药物及康复锻炼方案，观察组在此基础上再予以主动运动疗法。两组患者均连续治疗观察4周为1个疗程。对照组采用常规治疗，于患者入组后对其进行健康宣教，使其了解膝关节骨性关节炎病因、目前治疗方法、日常生活注意事项等内容，根据患者临床症状情况，制定药物方案、被动运动方案、牵拉、关节助力运动等。观察组在对照组综合治疗基础上予以主动运动治疗：(1)股四头肌等长收缩练习：a.直腿抬高练习：取仰卧位，伸展患侧膝关节至最大范围，根据患者承受能力可于踝关节处加重物，抬腿距地面约15 cm，保持5 s后放下，20次为一组，4～6组/d；b.绷紧放松股四头肌练习：伸展患侧膝关节至最大活动范围，绷紧股四头肌，保持至肌肉酸胀后放松，15～25次为一组，4～6组/d。(2)股四头肌等张收缩练习：患者坐于硬凳子上，双脚离地，甚至膝关节在弯曲，15～20次为一组，4～6组/d，根据患者承受能力可于脚踝处加重物。(3)股四头肌等速收缩练习：采用等速CPM仪锻炼。(4)臀部肌肉锻炼：俯卧，尽可能伸直患侧膝关节，向上抬患侧下肢至最高点，保持5 s，15～25次为一组，4～6组/d。(5)静蹲训练：背靠墙，双足分开同肩宽，逐渐向前伸，和身体重心之间距离40～50 cm。保持25 s，15～25次为一组，4～6组/d。

1.3观察指标 两组患者治疗前后均行X线膝关节检查生物力学指标、评估骨关节炎评分(WOMAC)、膝关节疼痛评分(VAS)，根据WOMAC评分判断临床疗效。上述指标行组间比较。由经过培训的骨科医师对患者关节疼痛、关节僵硬和生理功能指标进行评价，根据患者上述症状的严重程度从没有(0分)、轻度(1分)、中等(2分)、非常(3分)、极端(4分)五个等级，得分越高则说明病情越严重。采用美国飞利浦X仪对患者进行膝关节生物力学指标检测，患者取仰卧位、伸直下肢及足见，拍摄正位照，中位线对准骸骨下缘中点，球管距离底片控制在1m范围内，拍摄膝关节股腔间隙上、下30cm范围内图像，测量图片的股骨角、胚骨角、关节间隙角。根据患者治疗前后的WOMAC评分下降值判断临床疗效，临床痊愈：治疗后膝关节疼痛症状消失，关节活动度基本正常，无疼痛反应，WOMAC总评分值介于0～1分；显效：治疗后的WOMAC评分较治疗前下降≥2/3；患者临床症状基本消失或显著缓解，关节活动度明显增加；有效：膝关节疼痛症状缓解，关节活动度有所增加，压痛反应弱阳，WOMAC评分下降>1/3，无效：不符合上述判断标准者。临床总有效率=临床控制率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1临床疗效的比较 完成1个疗程治疗后，对照组临床痊愈5例、显效21例、有效37例、无效12例，总有效率为84.00%；观察组临床痊愈12例、显效27例、有效32例、无效4例，总有效率为94.67%。观察组临床总有效率高于对照组(χ2=4.327，P<0.05)。

2.2X线下膝关节生物力学指标的比较 两组患者治疗前X线下膝关节生物力学指标股骨角、胚骨角、关节间隙角比较差异无统计学意义(P>0.05)，完成1个疗程治疗后，两组患者关节间隙角均较治疗前下降，且观察组低于对照组(t=3.647，P<0.05)。见表1。

表1 X线下膝关节生物力学指标的比较

2.3WOMAC评分比较 两组患者治疗前关节疼痛、关节僵硬和生理功能评分及WOMAC总分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1个疗程后，两组患者关节疼痛、关节僵硬和生理功能评分及WOMAC总分均较治疗前下降，且观察组低于对照组(t=3.592、4.584、5.046、5.046，P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后WOMAC评分比较分]

3 讨 论

膝关节退行性病变在中老年人群中好发。由于膝关节发生局部损伤、炎症、慢性劳损等导致膝关节二面的软骨发生变性或萎缩，软骨下骨板反应性骨损，使膝关节的承重能力下注下降，患者出现膝关节疼痛、僵硬、屈伸不利等情况，使患者正常行走、爬楼梯等日常生活受到影响，降低患者生存质量和劳动能力。如何减轻或延缓病情进展，一直时临床所面临的重要课题。西医治疗多采用止痛剂或激素类药物控制疼痛，但长期应用这类药物，患者的不良反应多，增加患者不适感。虽然现代医疗技术的发展，可通过行膝关节置换术等解决膝关节退行性病变的问题，但手术的成功率及远期疗效并不尽如人意。主动运动康复锻炼近年来在临床骨科中的作用越来越受到重视[2]。主动运动依靠患者自身肌力自主运动，达到锻炼肌肉、神经，促进运动功能康复的作用。常用于手术患者术后被动运动之后具备一定的运动能力之后的康复锻炼。

膝关节骨性关节炎是一种典型的退行性病变，膝关节骨性结构如软骨板及其肌肉、神经发生变化，综合影响膝关节正常功能[3]。目前改变骨性结构的难度较大，若采用膝关节置换术，但其风险大，费用高；要么采用软骨板再生技术，但目前该技术尚不成熟[4-5]。主动运动疗法通过改善膝关节周围肌肉及神经功能，促进膝关节的稳定性、肌肉耐力、肌力、尽可能减轻对神经的压迫等，达到减轻疼痛、提升膝关节功能的目的[6]。

本方案采用主动运动疗法对膝关节骨性关节炎患者进行治疗，结构显示，与常规治疗方案相比，其在改善患者膝关节症状、降低疼痛感受、促进膝关节X线下骨骼解剖位置的恢复、提升运动能力及患者日常生活能力方面效果更为明显，综合提升了患者的治疗疗效。在主动运动治疗中，以股四头肌锻炼为核心[7]。股四头肌属膝关节伸肌肌群，具有缓冲膝关节肌群的作用。临床肌肉相关研究显示[8]，膝关节骨性关节炎患者的股四头肌运动能力显著低于同年龄段正常人，相同神经纤维所能调动的肌纤维数量显著下降，从而导致患者膝关节程中能力下降，影响运动功能[9-10]。因此，通过对股四头肌的全方位的运动训练，调动未能调动的肌纤维，达到增加神经纤维调动肌纤维数量的目的。再辅以臀部肌肉锻炼、静蹲锻炼等综合改善膝关节相关肌肉群的功能，达到改善膝关节功能的目的。

综上所述，主动运动疗法治疗膝关节骨性关节炎可在一定程度上促进患者X线下膝关节生物力学水平的康复，减轻患者膝关节临床症状，提升患者治疗疗效。但此方案需要患者具备较高的治疗依从性。