金勇 王燕 李艳

(北京市第二医院，(1.心内科；(2.综合内科，北京 100031)

高密度脂蛋白(HDL)已被证实是一种心血管保护性脂蛋白，能够诱导组织细胞中胆固醇的外流，增强抗氧化、抗炎作用等而抑制动脉粥样硬化过程，还有血管内皮功能保护效应，故HDL又被称为“血管脂质清道夫”[1]。血浆HDL胆固醇(HDL-C)降低是发生心血管疾病(CVD)的独立危险因素，但当前以提高HDL-C水平为靶目标的调脂治疗并未降低CVD发生风险，且HDL-C高水平者仍存在心肌梗死发病风险，认为血浆HDL-C水平作为评价CVD发生风险的因子其价值仍有限[2]。有研究[3]表明，2型糖尿病(T2MD)因持续高血糖状态，且常伴血脂紊乱、血压升高等，与冠心病(CHD)合并时可导致冠状动脉病变弥漫而加重病情。本研究检测分析了老年T2DM与CHD患者的血浆HDL-C水平及HDL组分与相关因子变化。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年1月至2019年1月本院收治的T2DM和(或)CHD老年患者96例，年龄61～85岁，平均(71.09±6.43)岁。根据疾病类型分为单纯T2DM组、单纯CHD组、T2DM+CHD组各32例。另外抽取同期在本院接受健康体检的32名年龄、性别匹配的老年人作为健康对照组(NC组)。NC组年龄(70.23±6.16)岁、男33例、BMI(22.04±1.18)kg/m2、吸烟者6例、饮酒者5例、有高血压史0例；T2DM组年龄(71.15±6.82)岁、男31例、BMI(23.94±1.22)kg/m2、吸烟者11例、饮酒者8例、有高血压史14例；CHD组年龄(70.49±6.03)岁、男29例、BMI(23.65±1.13)kg/m2、吸烟者12例、饮酒者10例、有高血压史15例；T2DM+CHD组年龄(71.99±6.94)岁、男32例、BMI(24.15±1.43)kg/m2、吸烟者14例、饮酒者9例、有高血压史17例。纳入标准：(1)T2DM诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]中相关诊断标准；(2)CHD诊断符合《冠心病的诊断与治疗》[5]中相关标准；(3)临床资料完整。排除标准：(1)诊断为1型糖尿病者；(2)既往冠状动脉介入术(PCI)治疗史者；(3)近2周内有出血史、外伤史、出血史者；(4)近2周内规律使用他汀类调脂药物或其他影响脂代谢的药物者；(5)合并急慢性感染性疾病、甲状腺疾病、结缔组织性疾病、恶性肿瘤等；(6)合并恶性心律失常、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭等严重心血管事件者。所有受试者均知情同意，研究获得医院伦理学委员会审核批准。各组研究对象一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)

1.2临床资料采集 采集一般资料。记录常规生化指标，包括血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.3血液指标检测

1.3.1主要仪器与试剂 普通离心机由美国Foram公司提供；超速离心机由美国Beckman公司提供；低温冷冻干燥机由美国Labconco公司提供；PD-10透析柱由美国GE公司提供；ECM培养基由美国Scien Cell公司提供；人脐静脉内皮细胞(HUVEC)由美国Scien Cell公司提供。

1.3.2标本采集 所有受试者均在入院当天或第2天，隔夜空腹8 h以上，晨取空腹静脉血以EDTA抗凝，4 ℃下以3 000 r/min离心10 min，分离血浆与血清分装，置于-80 ℃下保存统一待测。

1.3.3HDL中SAA检测 冻存血浆标本取出并于室温条件下解冻30 min，以3 000 r/min离心5 min后，留取上层血浆1.5 mL于容量为10 mL的EP管内。提取血浆HDL样品，于-20 ℃冰箱内冻存。获得HDL冻干粉样品保存于-80 ℃冰箱内。样品稀释后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定其SAA含量，操作按试剂说明书进行。

1.3.4ICAM-1、VCAM-1、TPH-1及炎症因子检测，采用流式细胞仪测定ICAM-1和VCAM-1表达，采用Calcein-AM荧光染色剂染色标记THP-1细胞后测定细胞黏附量；ELISA法测定超敏C反应蛋白(hs-CPR)、白介素-6(IL-6)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)。操作均按试剂说明书进行。

2 结 果

2.1各组间糖脂代谢指标比较 各组间TC、TG、LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T2DM组和T2DM+CHD组GLU明显升高(P<0.05)；T2DM组、CHD组和T2DM+CHD组HDL-C均较NC组明显降低(P<0.05)，但三组病例组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组间糖脂代谢指标比较

注：与NC组比较，*P<0.05；与T2DM组比较，#P<0.05；与CHD组比较，△P<0.05。

2.2各组间HDL中SAA、ICAM-1、VCAM-1水平比较 T2DM组、CHD组和T2DM+CHD组的HDL中SAA、ICAM-1、VCAM-1、THP-1均显著高于NC组(P<0.05)，且病例组间呈SAA、ICAM-1、THP-1含量呈T2DM+CHD组> T2DM组>CHD组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；T2DM+CHD组的VACM-1显著高于T2DM组和CHD组(P<0.05)，但T2DM组与CHD组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组间HDL中SAA、ICAM-1、VCAM-1、THP-1水平比较

注：与NC组比较，*P<0.05；与T2DM组比较，#P<0.05；与CHD组比较，△P<0.05。

2.3各组血浆hs-CRP、IL-6、MCP-1水平比较 T2DM组、CHD组和T2DM+CHD组的血浆hs-CRP、IL-6、MCP-1水平均显著高于NC组(P<0.05)，且T2DM+CHD组显著高于T2DM组、CHD组(P<0.05)，T2DM组高于CHD组(P<0.05)。见表3。

表3 各组血浆hs-CRP、IL-6、MCP-1水平比较

注：与NC组比较，*P<0.05；与T2DM组比较，#P<0.05；与CHD组比较，△P<0.05。

2.4相关性分析 NC组HDL-C及HDL中SAA与ICAM-1、VCAM-1、hs-CRP、IL-6、MCP-1均无明显线性相关性(P>0.05)；T2DM和T2DM+CHD组中，HDL-C与hs-CRP呈显著负相关性(P<0.05)；T2DM组、CHD组和T2DM+CHD组中，SAA均与ICAM-1、VCAM-1、THP-1、hs-CRP、IL-6、MCP-1呈显著负相关性(P<0.05)。见表4。

表4 相关性分析(r值)

注：*P<0.05；**P<0.01。

3 讨 论

T2DM是发生CVD的高危因素，主要是其常伴胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、血管内皮损伤、慢性低度炎症状态、血液高凝状态等，而上述因素均与CHD的发生及发展密切相关[6]。血脂异常与T2DM及CHD的发生均有密切关系，而HDL作为一种心血管保护性脂蛋白，其含量及功能变化可能与疾病状态密切相关[7-10]。

炎症是引起HDL组分及功能异常的关键原因之一，在慢性炎症状态下HDL的多种蛋白组分可发生改变，尤其是可引起大量急性时相反应蛋白富集[11]。T2DM及CHD均被认为是慢性炎症反应参与的疾病。本研究中，T2DM组后T2DM+CHD组、CHD组后T2DM+CHD组患者的TC、TG、LDL-C均未与NC组有明显差异，但HDL-C水平均呈现明显降低(P<0.05)，推测HDL-C下降仍与T2DM、CHD的发生有关，但其功能尚不清楚。SAA属于急性时相反应蛋白，可替代HDL组分中的apoA-I，当HDL组分中SAA含量升高时，HDL结合血管管壁蛋白多糖成分的能力增强，可导致大量HDL沉积于动脉内膜而引起过度氧化修饰，导致血管壁损伤及动脉粥样硬化，且血浆HDL富含SAA时血管平滑肌细胞及单核细胞生成炎症因子将明显增多[12]。由此推测，HDL中SAA富集可引起HDL的抗炎等功能异常，从而诱发疾病状态。hs-CRP是发现较早也是当前研究最多的经典急性时相反应蛋白之一，其血浆水平被证实与CHD的病情及临床预后密切相关。IL-6及MCP-1均属于促炎性细胞因子，在动脉粥样硬化进程中具有重要作用，可能与CHD的发生及发展有关[13]。

本研究结果显示，T2DM组、CHD组、T2DM+CHD组患者的SAA、hs-CRP、IL-6、MCP-1水平均较NC组明显升高(P<0.05)。提示T2MD及CHD患者体内均具有不同程度的慢性炎症反应。同时，T2DM+CHD组的升高较单纯T2DM组及CHD组更显著(P<0.05)。提示上述指标参与了T2DM及CHD的发生及发展过程，且在两者并发存在时升高更为明显。相关性分析显示，NC组的HDL-C、SAA与hs-CRP、IL-6、MCP-1均无明显相关性(P>0.05)，在T2DM组和T2DM+CHD组中，HDL-C与IL-6、MCP-1并未显示出明显相关性(P>0.05)，HDL-C仅与hs-CRP表现出弱负相关性(P<0.05)，而这种关联性在单纯CHD患者中消失(P>0.05)。但是的是，无论在T2DM、T2DM+CHD还是单纯CHD患者中，HDL中SAA均与hs-CRP、IL-6、MCP-1呈现较好正相关性(P<0.05)。提示HDL中SAA较HDL-C能够更好地反映疾病状态及CHD风险，且与炎症状态密切相关，这与研究[14-15]结果基本相符。

ICAM-1、VCAM-1、THP-1是介导细胞与细胞之间、细胞与细胞基质作用的重要糖蛋白，可介导炎性细胞的运动与其对血管壁的黏附，故在慢性炎症及血管损伤情况下可明显升高。ICAM-1和VCAM-1能够较为准确地反映血浆HDL的抗炎作用，THP-1则主要反映内皮细胞黏附能力，均参与了动脉粥样硬化的发生及发展过程[16]。本研究中，T2MD、CHD、T2DM+CHD组的ICAM-1、VCAM-1和THP-1含量均较NC组明显升高，且T2DM+CHD组明显高于其余两组。进一步相关性分析亦显示，病例组的HDL-C与ICAM-1、VCAM-1、THP-1关系不明显，但SAA均与ICAM-1、VCAM-1、THP-1呈现显著正相关性，且以T2DM+CHD组相关性最强。同时，比较T2DM组与CHD组发现，T2DM组的ICAM-1、VCAM-1、THP-1、IL-6、MCP-1、SAA、hs-CRP升高均较CHD更为明显，且SAA与其余各因子之间的相关性亦更为明显。提示SAA可能通过影响HDL的抗炎功能而参与CHD的发病过程，而在T2DM患者中可能因HDL功能的改变更明显而导致其CHD发病风险升高，或后期发生CHD时这种改变更为明显。

综上所述，老年T2DM和CHD患者均具有HDL功能受损，且在T2MD伴CHD时HDL功能下降更为明显，SAA水平越高则VCAM-1、ICAM-1及炎性细胞因子水平越高，HDL抗炎能力、抗黏附及血管保护效应越弱。