官测林 黄焱明 祁小龙 郑锦亮 阙双林

【摘要】 目的：探討尼莫地平应用于颅内动脉瘤（ICA）开颅夹闭术治疗中的临床价值。方法：选取2016年1月-2018年12月本院收治的ICA患者110例，均接受手术治疗，随机分为对照组（常规基础治疗上联合手术治疗）与观察组（对照组治疗的基础上加用尼莫地平创面浸洗），每组55例。比较两组患者临床疗效、脑血管痉挛（CVS）发生率、Glasgow昏迷评分（GCS评分）;大脑中动脉（MCA）M1段、近心端（颈内动脉颅内段）及远心端（大脑前动脉A1段）血流速;脑脊液S100蛋白（CSF S100蛋白）、脂肪酸结合蛋白（FABP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平及不良反应发生情况。结果：观察组患者治疗总有效率为94.55%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者CVS发生率为9.09%，显著低于对照组的41.82%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访3个月，观察组患者GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后，两组MCA M1段、近心端、远心端动脉血流速均小于术前，且观察组在近心端、远心端动脉血流速均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后7 d，两组CSF S100蛋白、FABP、NSE水平均高于术前，但观察组上述指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未见明显不良反应。结论：尼莫地平应用于ICA手术治疗中可提高临床疗效，降低CVS的发生，改善患者昏迷程度、神经功能及颅内动脉血流速，且较为安全。

【关键词】 尼莫地平 颅内动脉瘤 手术治疗 临床价值

Application of Nimodipine in the Surgical Treatment of Intracranial Aneurysms/GUAN Celin， HUANG Yanming， QI Xiaolong， ZHENG Jinliang， QUE Shuanglin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -131

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of Nimodipine in the treatment of intracranial aneurysm （ICA） craniotomy. Method： A total of 110 cases of ICA patients admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected. All patients received surgical treatment， they were randomly divided into the control group （combined surgical treatment with conventional basic treatment） and the observation group （infusion of Nimodipine on the wound surface with the treatment of the control group）， 55 cases in each group. Clinical efficacy， incidence of cerebral vasospasm （CVS） and Glasgow coma score （GCS score） were compared between the two groups. Middle cerebral artery （MCA） M1 segment， proximal （internal carotid intracranial segment） and distal （anterior cerebral artery A1 segment） blood flow rate. Cerebrospinal fluid S100 protein （CSF S100 protein）， fatty acid binding protein （FABP）， neuron-specific enolase （NSE） levels and adverse reactions. Result： The total effective rate of the observation group was 94.55% higher than 80.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of CVS in the observation group was 9.09% significantly lower than 41.82% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative follow-up was conducted for

3 months， the GCS score of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After surgery， the blood velocity of MCA M1 segment， proximal artery and distal artery in both groups were lower than those before surgery， the blood flow velocity of the proximal and distal arteries in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P>0.05）. 7 days after surgery， the levels of CSF S100 protein， FABP and NSE in both groups were higher than those before surgery. However， the levels of the above indicators in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. No significant adverse reactions were observed in either group. Conclusion： The application of Nimodipine in ICA surgery can improve the clinical efficacy， reduce the occurrence of CVS， improve the coma degree， nerve function and intracranial arterial blood flow rate of patients， and is relatively safe.

[Key words] Nimodipine Intracranial aneurysm Surgical treatment Clinical value

First-authors address： Longyan First Hospital， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.032

颅内动脉瘤（ICA）属于脑血管畸形病变，随着医疗技术的提高，检出率逐年上升，已成为多见的神经急症。可导致急性蛛网膜下腔出血（SAH），病残率、病死率极高，严重威胁患者的生命[1]。临床上治疗该疾病的有效手段为开颅夹闭手术及介入栓塞手术，但手术创伤可导致患者脑血管痉挛（CVS），严重影响患者神经功能、意识等[2-3]。因此避免及预防CVS发生至关重要，目前预防CVS发生的方法颇多，但临床选择上难以抉择[4]。其中钙离子拮抗剂尼莫地平通过舒张脑血管，能有效缓解CVS，但临床多用于术后。本研究旨在探讨尼莫地平应用于ICA开颅動脉瘤颈夹闭术中的临床价值，为临床选择提供一定依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月本院收治的ICA患者110例，（1）纳入标准：①结合入院时病史，体检，头颅CTA或者DSA明确诊断为ICA（动脉瘤数量≤2个），并且证实SAH原因为颅内责任动脉瘤破裂出血;②SAH H-H分级为Ⅰ～Ⅳ级，Fisher分级为1～4级;③年龄>18岁;④均同意行开颅手术治疗者;⑤手术主刀者均为具有主任医师两年及以上的医生;⑥无凝血功能障碍及严重血液系统疾病等手术禁忌证。（2）排除标准：①合并严重冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿的患者;②不能配合本研究者。两组患者均接受开颅动脉瘤颈夹闭术治疗，随机分为对照组（常规基础治疗上联合手术治疗）与观察组（对照组治疗的基础上，术中使用尼莫地平浸洗创面），每组55例。患者及家属均知情并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组予以常规治疗（围手术期保护脑功能、降颅压、抗感染、气道管理等），再根据手术适应证行开颅动脉瘤颈夹闭术，开颅动脉瘤夹闭术方法：按照动脉瘤的位置选择不同的手术入路，大脑后动脉选择经颞下回侧脑室入路、纵裂入路;大脑中动脉选取中颅窝入路;大脑前动脉选取半球间纵裂入路。患者取仰卧位，进行全身麻醉，切开头皮、去颅骨，切开硬脑膜、软脑膜，缓慢释放蛛网膜下腔积血，在显微镜下依次打开颈动脉池、外侧裂、视交叉池，显露载瘤动脉及瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈、供血动脉，充分清除周围血肿，明确远端血管无闭塞后，留置硬膜外置管引流，进行关颅。观察组在对照组基础上，术中使用尼莫地平注射液（商品名：尼膜同，生产厂家：拜耳先灵医药保健股份公司，批准文号：国药准字J20140105，规格：50 mL∶10 mg）5 mg，将25 mL尼莫地平+温生理盐水75 mL配制成100 mL尼莫地平稀释液，在动脉瘤颈夹闭后，立即使用尼莫地平稀释液浸泡的吸收性明胶海绵贴敷创面，并用尼莫地平稀释液持续冲洗创面直到关颅，时间30 min。注意观察手术中患者血压（平均动脉压不低于90 mm Hg）、心率（不低于60次/分）。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组治疗有效率，临床疗效判断标准：术后早期（≤7 d）神经功能缺损评分（NIHSS）下降>46%，且临床症状及体征消失，即显效;NIHSS评分下降18%～46%，临床症状及体征缓解明显，即有效;NIHSS评分无明显变化甚至升高，临床症状及体征无缓解甚至恶化，即无效[5]。总有效=显效+有效。（2）比较两组脑动脉血流速，采用彩色多普勒超声测定并记录患者术前、术后大脑中动脉（MAC）M1段、近心端（颈内动脉颅内段）、远心端（大脑前动脉A1）在收缩期时的血流速。（3）比较两组CVS发生率，根据MCA M1段平均血流速超过120 cm/s，结合临床症状及造影结果，判断并计算CVS发生率。（4）比较两组Glasgow昏迷评分（GCS评分）。随访3个月，评估患者GCS评分，最低分3分，最高分15分，包括睁眼反应4分、语言反应5分、运动反应6分，分数低于8分代表昏迷，分数越低说明意识障碍越严重，病情越重，预后越差。（5）比较两组脑脊液S100蛋白（CSF S100蛋白）、脂肪酸结合蛋白（FABP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平，检测术前、术后7 d患者CSF S100蛋白、FABP、NSE水平。（6）观察比较两组用药期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男32例，女23例;平均年龄（46.98±11.41）岁;术前GCS评分（9.13±1.02）分。观察组男34例，女21例;平均年龄（48.01±11.22）岁;术前GCS评分（9.19±1.03）分。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 观察组患者治疗总有效率为94.55%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（字2=5.238，P=0.022），见表1。

2.3 两组CVS发生率、GCS评分比较 观察组患者CVS发生率为9.09%（5/55），显著低于对照组的41.82%（23/55），差异有统计学意义（字2=15.523，P<0.05）。两组患者术前GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后随访3个月，观察组患者GCS评分为（9.12±1.45）分明显高于对照组的（7.01±1.01）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组手术前后脑动脉血流速比较 术前，两组MCA M1段、近心端、远心端动脉血流速比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;術后，两组患者上述脑动脉血流速均小于术前，且观察组在近心端、远心端动脉血流速均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组手术前后CSF S100蛋白、FABP、NSE水平比较 术前，两组CSF S100蛋白、FABP、NSE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组患者上述指标水平均高于术前，但观察组上述指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.6 两组不良反应发生情况比较 两组患者在整个手术过程中及术后均未出现明显的不良反应。

3 讨论

ICA属于颅内动脉畸形疾病，好发于青壮年，主要病理改变为颅内动脉管壁局部变薄，导致其管壁呈瘤状膨出，若瘤体破裂可致颅内严重出血、颅内高压、脑疝形成，病死率极高[6]。ICA的起病机制较为复杂，目前考虑其发病可能与脑动脉硬化、颅内感染、创伤及先天性畸形有关[7-8]。此外，恶性肿瘤也可能引起ICA的发生。SAH为ICA患者的常见病理改变，临床上可表现为剧烈头痛、呕吐、视盘水肿等，严重可致重度昏迷，属于神经系统的危急重症，且治疗难度大，后果严重。目前针对ICA的治疗需早期诊断、早期治疗，效果较好的方法为开颅动脉夹闭术及介入动脉瘤栓塞术，但术中、术后常见的CVS是手术医生极为头痛的难题，且严重影响疾病预后。CVS主要引起脑组织、细胞缺血缺氧，脑细胞不可逆的坏死，造成神经功能丧失，甚至大面积脑梗死，危及患者生命安全[9-11]。针对CVS的预防方法较多，包括动脉内泵入血管舒张药物、血管内球囊成形术等，目前临床使用较多为动脉内泵入尼莫地平、罂粟碱及维拉帕米等舒血管药物，且取得一定疗效。本研究于ICA手术治疗中应用尼莫地平稀释液在术中进行浸泡冲洗创面，能提高疗效，降低CVS的发生，改善患者昏迷程度及颅内动脉血流速，并降低相关神经功能指标水平，且较为安全。

尼莫地平属于钙离子拮抗剂（二氢吡啶类），具有亲脂性强，极易透过血脑屏障，因此临床上多用于防治CVS。尼莫地平透过血脑屏障，与脑血管壁上L-型钙离子通道进行特异性结合，从而有效抑制钙离子的跨膜内流，有效降低脑血管张力，舒张血管，良好的防治CVS[12-15]。尼莫地平还通过抑制神经细胞钙离子内流，使神经细胞状态及功能更稳定，有助于改善神经功能[16]。本研究数据显示，观察组患者治疗总有效率为94.55%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者CVS发生率为9.09%，显著低于对照组的41.82%，差异有统计学意义（P<0.05）;术后，两组患者上述脑动脉血流速均小于术前，且观察组在近心端、远心端动脉血流速均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明针对ICA患者，在进行手术过程中使用尼莫地平可提高患者治疗效果，降低CVS发生，改善患者近心端、远心端的血流速。考虑其原因为尼莫地平能有效舒张在手术过程中受刺激的血管，降低CVS发生，提高脑血管血流速，避免了脑细胞缺血、缺氧，从而可改善患者临床症状及神经功能缺失。GCS评分为临床有效判断患者昏迷程度的指标，亦能评估患者神经功能的恢复情况。CSF S100蛋白归属于神经组织蛋白，其水平的异常升高与中枢神经损伤的程度密切相关，为脑功能丧失的判断提供一定的价值[17]。FABP为脂肪酸结合蛋白，在脑细胞缺血、缺氧状态下，其水平明显升高，与神经细胞功能丧失相关。NSE属于一种糖酵解烯醇化酶，当ICA致SAH导致脑损伤时，可透过血脑屏障进入血液，是神经系统受损的生化标记物之一，其水平升高程度可一定程度的反映脑功能损伤。本研究结果显示：术前，两组CSF S100蛋白、FABP、NSE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组CSF S100蛋白、FABP、NSE水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），说明手术导致脑组织、细胞损伤，使各项指标水平升高;但术后7 d，观察组患者CSF S100蛋白、FABP、NSE水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者GCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明在术中使用尼莫地平可在一定程度上降低手术给脑组织、细胞带来的损伤，有效的保护神经功能，促进病情的恢复。

综上所述，对于ICA手术治疗中应用尼莫地平至手术结束，能提高临床疗效，降低CVS的发生，改善患者昏迷程度及颅内动脉血流速，降低相关神经功能指标水平，且较为安全。

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（收稿日期：2019-08-09） （本文编辑：姬思雨）