林欢欢

南通大学附属医院妇科，江苏省南通市 226001

下肢深静脉血栓(LEDVT)是血液在下肢深静脉内凝结成的血凝块部分或完全堵塞管腔，致使回流障碍形成的栓塞，是宫颈癌根治术后常见并发症之一[1]。血栓一旦脱落，严重者可在患者肺部、心脏等重要脏器引起栓塞，危及生命。因此，在宫颈癌根治术围手术期预防LEDVT发生十分重要。我院妇科在宫颈癌根治术围手术期采取分级预见性护理干预措施预防术后LEDVT，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1—12月收治的63例宫颈癌患者进行观察。入选标准：(1)病理确诊为宫颈癌；(2)行宫颈癌根治术；(3)无血栓病史、凝血功能障碍。排除标准：(1)术前彩超提示LEDVT形成；(2)合并其他恶性肿瘤或伴转移；(3)有严重感染；(4)术前已抗凝治疗；(5)不配合者。随机分为两组：对照组32例，年龄31～64岁，平均年龄(45.19±8.63)岁；手术时间1.5～4h，平均手术时间(2.64±0.55)h。观察组31例，年龄33～62岁，平均年龄(43.03±9.02)岁；手术时间1.7～4.5h，平均手术时间(2.81±0.65)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 观察组实施分级预见性护理干预，包括：(1)术前护理。①风险评估。应用深静脉血栓风险评估表评估患者LEDVT发生风险。根据危险因素制定个体化预警措施，规范性预防、治疗。②健康教育。开展疾病相关知识健康宣教。对拟手术治疗患者，告知患者本人及家属手术方法、术后常见并发症，对中、高危患者突出介绍LEDVT常见临床表现，提高患者自我监测能力；反复强调LEDVT的危害，引起患者、家属重视，并能参与LEDVT防控；指导LEDVT预防方法：教会患者深呼吸、术后翻身、下肢主被动训练及比目鱼肌和腓肠肌等部位的按摩方法；指导中、高危患者正确穿脱弹力袜；强调低脂肪、高纤维饮食，多饮水。③心理干预。患者在围手术期多处于高度紧张、焦虑状态。医护联动进行心理辅导，帮助建立正确认识，减少负性情绪干扰。④控制危险因素。术前肠道准备容易引起电解质紊乱、血液浓缩，诱发血栓。术前遵医嘱在上肢静脉穿刺、输液，补充循环液量。帮助高血压、糖尿病患者控制血压、血糖，保持相对平稳。(2)术中护理。①合理摆放体位。病情允许，取头低足高位，足跟部垫一软枕，避免下肢静脉受压，加速静脉回流。②减轻手术干扰。与手术医生熟练配合，缩短手术时间；规范使用止血带及止血器械，减少对血管刺激。③增加晶体液输入量。④避免使用止血药。(3)术后护理。①体位管理。返回病房后去枕平卧6h，足踝部垫一软枕抬高下肢，避免腓肠肌受压。②早期训练。由责任护士或家属帮助患者按摩下肢腓肠肌、比目鱼肌(1次/4h，5min/次)，做足踝部被动运动(1次/4h，10min/次)，双下肢交替进行。术后6h及时指导患者深呼吸，在床上做踝关节屈伸运动、足内外翻运动、膝关节屈伸锻炼，双下肢交替进行。鼓励患者早期下床活动。③加强观察。观察双下肢皮肤色泽、温度，询问患者下肢感觉，测量髌骨下缘以上10cm处周径，做好记录。④日常生活护理。嘱患者保暖，鼓励饮水2 000～3 000ml/d，低脂、低糖、低胆固醇饮食，摄入足量膳食纤维，保持大便通畅。对中、高危患者，每日检查弹力袜穿着情况，观察脚趾颜色、温度、足背动脉。⑤物理干预。对中危患者，选择大小合适的压力梯度袜，松紧以能放入两指为宜；对高危患者，穿压力梯度袜的同时应用间歇充气压力泵预防LEDVT；对超高危患者，给予压力梯度袜和间歇充气压力泵预防，同时，采取低分子肝素抗凝治疗。

1.2.2 对照组给予围手术期常规护理，即术前宣教、用药指导、完善术前各项准备，术中密切配合医生手术，术后常规进行病情观察、康复锻炼等。

1.3 评价指标 (1)术后10d，检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体(D-D)等指标。(2)应用血管彩超，检查LEDVT发生情况。

2 结果

2.1 两组相关血清学指标比较 术前，两组患者PT、APTT、FIB及D-D指标比较无明显差异(P>0.05)。术后10d，测得观察组PT、APTT指标显著高于对照组，FIB及D-D指标显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1 两组相关血清学指标比较

2.2 两组LEDVT发生比较 观察组31例患者中发生LEDVT 1例(3.23%)，对照组32例患者中发生7例(21.88%)。两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.940,P=0.026)。

3 讨论

宫颈癌是临床常见的妇科疾病，宫颈癌根治术是主要治疗手段。据不完全统计，手术后LEDVT发生率为7%～45%[2]，宫颈癌根治术后的发生率更高。分析原因主要为：(1)宫颈癌细胞释放的组织因子和促凝因子削弱了抗凝血酶Ⅲ水平[3]。(2)根治术范围大，电刀作用下产生的蛋白分解物以及腹腔淋巴结清扫时破坏了髂血管内皮细胞，加剧内源性凝血机制的活化。(3)长时间手术使下肢肌肉处于松弛状态，收缩力减弱延缓深静脉血流，失血、脱水使血液处于高凝状态。(4)应激状态下凝血因子被激活，血小板凝聚能力增强以及凝血激活酶刺激外源性凝血途径，造成围手术期患者血液高凝[4]。(5)术后禁食、液体摄入不足、疼痛等因素加剧血液浓缩。术后并发LEDVT会引起剧烈疼痛，造成下肢功能障碍，加重心理负担，降低患者生活质量。因此，应当加强宫颈癌根治术围手术期的预防工作。本文中，评估LEDVT发生风险，筛查高危人群，对不同风险级别患者实施分级管理。加强LEDVT防控知识宣教及心理干预，尤其提高中、高危患者的识别能力和参与感，积极控制危险因素。术中选择合适体位，努力缩短手术时间，减少对血管的机械刺激。术后指导低危患者早期进行下肢功能运动，促进下肢血液、淋巴回流；中危患者早期应用压力梯度袜预防；高危患者应用间歇充气压力泵、压力梯度袜预防；超高危患者再予低分子肝素抗凝治疗。D-D是纤维蛋白单体经活化因子Ⅺ-Ⅱ交联、纤溶酶水解后产生的一种特异性降解产物[5]，是深静脉血栓形成的敏感指标。FIB具有凝血功能，可促进血小板聚集，增加血液黏滞和外周阻力，损伤内皮细胞，促进红细胞黏着和血栓形成[6]。本文发现，两组患者术前PT、APTT、FIB及D-D指标无明显差异(P>0.05)，术后10d测得观察组PT、APTT指标显著高于对照组(P<0.01)，说明采取分级预见性护理干预能有效减少血小板聚集，延缓血液凝聚。观察组FIB、D-D指标显著低于对照组(P<0.01)，说明分级预见性护理干预改善了患者血液高凝状态，促进下肢静脉循环，降低了LEDVT发生风险。因此，观察组LEDVT发生率明显低于对照组(P<0.05)。

综上所述，在宫颈癌根治术围手术期采取分级预见性护理干预，能有效改善患者血液高凝状态，促进下肢静脉回流，减少LEDVT发生。