李小波

河南省温县人民医院神经外科 454850

近年来随着人们生活水平的提高，高血压、高血脂、糖尿病发病率普遍升高，脑出血发病率随之升高，且逐渐趋于年轻化[1]。基底节区脑出血是颅脑常见出血部位，具有极高致死、致残率，目前临床对于基底节区脑出血的治疗有内科保守与外科手术治疗两种方案，尚缺乏统一治疗方案，为此我院对81例未昏迷基底节区出血患者分别采用立体定向微创钻孔引流术与内科保守治疗，旨在分析对比两种治疗方案的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年1月我院81例未昏迷基底节区高血压脑出血患者。纳入标准：符合高血压脑出血诊断标准[2]，出血部位在基底节区，患者意识清醒，出血量≥15ml，术前GCS评分10～15分，经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书，并自愿选择手术治疗。排除标准：排除其他疾病引起的脑出血，出血量>60ml，GCS评分<10分，一侧脑室合并梗阻性脑积水者，严重脏器功能不全者等。按照治疗方案不同将患者分为两组：对照组40例，男23例，女17例；年龄43～72(55.93±4.17)岁；出血量15～45(30.36±3.74)ml；GCS评分11～14(13.33±1.25)分。研究组41例，男22例，女19例；年龄45～70(56.09±3.78)岁；出血量18～40(29.76±3.69)ml；GCS评分10～15(12.89±1.52)分。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组进行内科保守治疗，严密监测患者生命体征，卧床休息，定时翻身拍背防止褥疮，保持二便通畅防止尿潴留，控制血压及颅内压，定时复查头颅CT，密切观察血肿变化，发病3d后行患肢康复训练。研究组于保守治疗3d后行外科手术治疗，根据患者意识状态选择局部麻醉或全麻，立体定向固定头部，将同侧额部冠状缝线前25mm、矢状缝旁30mm作为穿刺点，切弧形切口，约30mm长度，钻入骨孔，止血，切开硬脑膜、蛛网膜、软脑膜，固定穿刺针，徐徐旋转进针，达预定深度拔除针芯，回流可见暗红色血肿块，从切口旁插入引流管并固定，缝合伤口。术后复查头部CT，确定引流管在血肿腔内，将5万U尿激酶+5ml生理盐水注入血肿，1.5h后开放引流管。1d后再次注入等量尿激酶，复查头部CT，根据血肿残余量判定是否再次注入尿激酶。拔除引流管10d后行高压氧及康复训练。

1.3 观察指标 (1)两组均于术后第14天复查CT，计算血肿清除率。(2)随访6个月，采用Fugl-Meyer[3]评分评估患者预后上下肢运动功能恢复情况，上肢共33项，共66分，下肢17项共34分，分值越高提示运动功能越好。采用日常生活活动能力(ADL)[4]评分量表评估患者预后生活活动能力，包括活动、进食、穿衣、用厕等10个项目，每项0～10分，满分100分，分值越高提示预后生活活动能力越强。(3)记录并对比两组治疗后并发症发生情况。

2 结果

2.1 血肿清除率 研究组血肿清除率≥95%的患者例数高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗14d后血肿清除率对比[n(%)]

2.2 Fugl-Meyer评分及ADL评分 研究组Fugl-Meyer评分及ADL评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前、末次随访后Fugl-Meyer评分及ADL 评分对比分)

2.3 并发症对比 研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后并发症发生情况对比

3 讨论

目前临床对于未昏迷基底节区脑出血的治疗尚无统一定论，内科保守及外科手术治疗是目前临床常用治疗方案。内科保守治疗能够避免手术风险，相对安全性高，但住院卧床时间较长，随之并发症较多，由于不能及时进行功能锻炼，因此肢体功能恢复时间较长，不利于患者预后恢复。外科手术治疗具有较高手术风险及较大创伤，但能短时间内清理出血病灶，快速降低颅内压，恢复脑组织血氧供应，减少脑细胞凋亡，从而改善颅脑神经功能，此外还可减少药物的应用，降低药物相关不良反应，利于患者预后恢复，恢复程度优于保守治疗。

目前对于手术与保守治疗选择主要依据患者颅脑出血量，相关权威文献指出，二者的选择界限为30ml[5]。<30ml者一般采用内科保守治疗，>30ml者采用外科手术治疗，常见手术术式有小骨窗开颅手术、开颅去骨瓣减压术、神经内镜下血肿清除术及立体定向钻孔引流术等，各个术式有其各自优势。其中立体定向钻孔引流术是临床常见术式，其被广泛应用于出血量>30ml，而<60ml患者，这是由于当出血量<60ml时，血肿液化分解是引起脑损伤主要原因，其液化分解后产生大量有害物质，损伤脑组织，而立体定向钻孔引流术目的在于迅速清理血肿及其产生的有害物质，减少颅脑组织压迫，避免血肿及其产生有害物质损伤周围脑组织，从而减轻脑组织损伤，利于患者功能恢复。研究证实，立体定向引流术其效果与出血量多少关系密切，其对于出血量>30ml，而<60ml患者效果较好，对于出血量>60ml者效果相对较差[6]。国内学者研究表明[7]立体定向钻孔联合尿激酶引流能够明显降低未昏迷基底节区脑出血患者致死、致残率，提高临床治疗效果，利于患者预后，其治疗未昏迷基底节区脑出血患者优势在于精准度高、创伤小、手术时间短，通过采用电脑三维成像，避开血管丰富的功能区，设计精准穿刺点，准确到达血肿部位，彻底清除血肿，避免不必要创伤。此外其操作较为简单，耗时较短，无须长时间麻醉，甚至局麻即可，降低手术并发症，比较适合耐受力较差的患者。

综上所述，立体定向微创钻孔引流术治疗未昏迷基底节区出血患者效果显著，可迅速、彻底清除颅脑血肿，降低并发症发生，利于患者功能恢复，其效果优于保守治疗，值得临床推荐。