钟少平

嘉兴学院附属妇幼保健院妇产科，浙江省嘉兴市 314015

葡萄胎以妊娠后绒毛滋养细胞增生水肿及绒毛间质血管减少等病理特征表现为主[1]。目前随着二胎政策放开，葡萄胎及由葡萄胎转化而来的绒癌增多明显[2],严重影响孕妇安全。清宫是治疗葡萄胎的有效方式。但清宫前是否需米非司酮等药物预处理仍存在争论[3-4]； N6-甲基腺嘌呤(N6-methyladenine，m6A)是真核生物最常见和最丰富的RNA分子修饰，目前研究发现DNA存在m6A修饰来影响DNA甲基化水平，正常妊娠过程中，适量孕激素通过影响滋养细胞DNA甲基化水平来参与胎盘形成的调控[5-8]。米非司酮具有抗孕激素的作用，它是否通过影响滋养细胞DNA甲基化水平而参与葡萄胎的转归，期间是否存在m6A作用？据此，本文对葡萄胎患者清宫前采用米非司酮预处理，分析患者手术相关指标及血清中m6A水平，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2019年6月我院因葡萄胎需行清宫术者62例，年龄33～39岁，体重58～67kg，孕周9～14周，按随机分成观察组、对照组，每组31例。两组患者年龄、孕周及体质量指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者按美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级，心肺功能未见异常，术前半年未接受米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)等药物治疗；术前2周未接受抗凝治疗，凝血功能正常，术前血红蛋白(Hb)≥110g/L，血细胞比容(Hct)>0.35，血小板计数(PLT)≥100×109/L且<300×109/L，白蛋白>35g/L。

表1 两组手术患者的一般资料

1.2 方法 两组患者术前接受常规检查, 包括血、尿常规，血凝血功能及生化功能检测，血型鉴定等,同时接受盆腔彩色多普勒超声、心电图、β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定以及胸部 X 线等实验室检查。选择同一有经验的副主任医师实施清宫术。所有患者均备血。对照组患者术前保持空腹，建立静脉通道，给予丙泊酚全身麻醉，随后给予清宫术的治疗。实验组患者入院完善相关检查后,次日于空腹状态下给予米非司酮片(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20000648)进行治疗，50mg/次， 2次/d。患者用药3d后行清宫术。

1.3 观察指标 (1)分别于入院空腹(T0)、清宫后 (T1)、术后24h(T2)及术后48h(T3)抽取两组肘静脉血样，检测Hb、Hct、β-HCG、P及m6A变化情况。(2)DNA甲基化水平检测。采用ELISA方法检测两组标本血清DNA甲基化水平，相应检测试剂为DNA甲基化m6A定量分析试剂盒(武汉艾美捷科技有限公司，p-9010)，其中人DNA甲基化检测敏感度为15pg/ml。

2 结果

2.1 两组患者Hb、Hct指标变化 两组患者Hb、Hct指标在T0、T1、T2及T3检测点间无明显差异(P均>0.05)；同时，两组患者同一时间点Hb、Hct无明显差异，见表2。

表2 两组患者Hb、Hct指标变化

2.2 两组患者β-HCG、P及m6A指标比较 两组患者β-HCG、P及m6A在T0检测点无明显差异(P>0.05)；β-HCG在观察组内T1、T2及T3检测点较T0检测点下降明显(P<0.05)，对照组内T2及T3检测点较T0检测点下降可呈相同的变化，但对照组内T1检测点与T0检测点无明显变化，并且在相同的T1、T2及T3检测点, 观察组β-HCG较对照组下降明显(均P<0.05)；两组患者P及m6A在组内T1、T2及T3检测点与T0检测点比较，可见与β-HCG相同的变化；同时P及m6A在两组组间比较，可见与β-HCG相同的变化。见表3。

表3 两组患者血液流变学变化

注：*与T0比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

2.3 两组手术指标比较 对照组患者手术时间、出血时间分别为 (4.88±0.37)min、(4.37±1.03)d, 观察组手术时间、出血时间分别为 (4.81±0.43)min、(4.42±1.07)d,两组相比无明显差异(P均>0.05)。观察组二次清宫率为16.13%(5/31),低于对照组的 64.52%(20/31),差异具有统计学意义 (P<0.05)。

3 讨论

胚泡着床后，滋养干细胞分为内外滋养细胞层。其中内层滋养细胞主要为分裂增长的细胞滋养细胞。其中部分细胞滋养细胞还可脱离固有的滋养细胞聚集于一起的滋养细胞柱，侵袭母体子宫螺旋小动脉，参与绒毛形成[9-10]。在这一过程中，细胞滋养细胞受到细胞本身、母体血内激素水平及子宫蜕膜局部的影响。当细胞及机体环境变化时，滋养细胞可发生变性，出现绒毛水肿后，形成水泡状物质，即葡萄胎发生[1]。相应葡萄胎亦具有生长活跃以及潜在恶性的特点, 如不及时干预，可进一步恶性变，从而侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌可能发生，严重影响患者健康、甚至危及生命。通过早期采取清宫术进行治疗，能够达到满意的治疗效果。但由于葡萄胎清宫过程中可能存在再次清宫的风险，在研究过程中我们发现，采用米非司酮预处理虽然不会对患者手术时间、出血时间、Hb及Hct造成影响，但能显著降低二次清宫率，相应改善患者预后。DNA通过转录及翻译将遗传物质忠实地在世代中进行传递。DNA m6A存在于秀丽隐杆线虫和果蝇的多细胞真核生物中调控DNA复制，从而帮助决定基因组，在细胞生命活动过程中起到重要作用。DNA的动态和可逆化学m6A修饰也可以作为具有深刻生物学意义的新型表观遗传标记。

葡萄胎表现为滋养细胞过度增生，与基因组异常有关。腺嘌呤甲基化通过效应蛋白来改变DNA结构，m6A可能通过效应蛋白改变DNA的二级结构，相应改变配对碱基的稳定性，从而影响DNA双螺旋结构的形成，影响细胞活动及功能，以致疾病发生。在本研究中亦发现实施米非司酮预处理的葡萄胎患者，β-HCG、P及m6A水平均明显降低，且呈现相同的趋势，据此推断葡萄胎可能与DNA甲基化有关，DNA甲基化可能参与了葡萄胎发生，但具体机制仍有待进一步研究，相关工作正在进行中。对葡萄胎给予米非司酮预处理后实施清宫术, 能够降低二次清宫率，值得临床推广。