李璐华 衣龙云 李 军

1 凉山彝族自治州第一人民医院骨外科，四川省西昌市 615000； 2 成都中医药大学

随着现代交通工具的普及，复杂、粉碎、多段的成人股骨干骨折在临床上越来越多见。股骨髓内钉技术有创伤小、骨折愈合率高且疗效显著等特点，数十年来一直作为成人新鲜股骨干骨折治疗的金标准[1]。股骨干AO-C型骨折属于不稳定、复杂的类型，治疗不仅需要精湛的手术技巧，还需要先进的内固定材料。随着医学工程技术的快速发展，骨科内固定设计与技术不断完善，“量体裁衣”的生物力学个性化固定已经应用于临床，尤其是桥接组合内固定系统的问世，为四肢粉碎性骨折提供了新的内固定方法[2]。回顾分析2016年7月—2019年3月我科手术治疗的73例AO-C型股骨干骨折患者，探讨股骨顺向髓内钉+钢丝环扎和桥接组合式内固定系统(桥接系统)两种手术方式的疗效和并发症，为临床治疗方案的选择提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月—2019年3月我科手术治疗的股骨干骨折患者73例，采用随机方法分为A组36例和B组37例，两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准：(1)影像学诊断为股骨干AO-C型骨折；(2)临床资料完整；(3)随访资料完整。排除标准：(1)开放性、陈旧性、病理性骨折患者；(2)合并股骨其他部位骨折；(3)伴有严重内科基础疾病。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

1.2 手术方式 A组为股骨顺向髓内钉+钢丝环扎治疗：患者全麻，平卧或侧卧位。大腿外侧骨折处水平切口，长6～8cm，逐层分离显露骨折处, 不剥离骨膜, 直视下复位骨折，持骨器把持下用钢丝环扎或分段环扎固定[3]，X线机透视复位理想；纵行切开大转子上方，显露大转子梨状窝，分别进行开口、扩髓，顺行插入适当的髓内钉，将远近端各锁入2枚锁钉，并拧入尾帽。经X线机透视确认满意，冲洗术野，留置引流管后逐层缝合。

B组采用桥接系统治疗：全麻后平卧体位。骨折处大腿外侧直切口10～12cm，显露骨折断端，用复位钳复位骨折，术中可选择牵引固定、持股器固定及克氏针固定等方法行临时固定。根据骨折位置、骨折线长度选择合适钉棒，预弯后与滑块组合，组合完毕后置于股骨外侧，调整滑块至合适位置后固定[4]。较大碎骨块可添加挂钩侧块固定，术中若有骨质缺损，予自体髂骨移植。X线机透视满意，冲洗、放置引流管、缝合切口。

1.3 观察指标 记录切口长度、手术时间、术中出血量、术中X线机透视次数、患肢疼痛VAS 评分。末次随访：影像资料提示骨折已达临床愈合，患者正常活动行走。末次随访时收集术后负重开始时间、骨折愈合时间、髋关节Harris评分优良率、膝关节Hss评分优良率、并发症发生率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者的切口长度、手术时间均短于B组，术中出血量略小于B组，术中X线机透视次数显著多于B组(P<0.05)。两组术后患肢疼痛VAS 评分、开始负重时间、髋关节Harris和膝关节Hss评分优良率均相近(P>0.05)。而B组骨折愈合时间显著早于A组(P<0.05)；A组患者的术后并发症发生率显著高于B组(P<0.05)。见表2、表3。至随访结束，A组一期愈合率为86.1%(31/36)，B组一期愈合率为100%(37/37)。术后并发症包括：A组脂肪液化1例、部分钢丝残留1例，骨折愈合延迟4例、骨折不愈合1例；B组手术切口感染2例。其中6例A组的并发症(85.7%)发生在股骨干AO-C3 型骨折患者中。

表2 两组患者术中情况比较

表3 两组患者术后疗效及并发症比较[n(%)]

3 讨论

股骨干粉碎性骨折是临床常见骨折之一，其内固定方式主要包括髓内钉、桥接钢板、微创固定系统等[5]。本研究对股骨干AO-C型骨折采用股骨顺向髓内钉+钢丝环扎和桥接系统两种手术方式治疗。

本研究认为股骨顺向髓内钉+钢丝环扎治疗的优点:(1)有限切开直视下复位，髓内固定，保护骨折断端周围血供，减少术中出血，减轻局部软组织损伤，降低切口感染率；(2)钢丝环扎辅助稳定骨折断端和骨碎块, 使骨折接近或达到解剖复位, 增加骨折断端的接触面, 有利于骨痂的生长，提高骨折愈合率；(3)国内髓内钉技术已开展多年，普及程度高，术者操作熟练，缩短手术时间。但术中需多次透视，对医务人员射线污染较重。从表2中得知髓内钉组的切口长度、手术时间和术中出血量具有明显优势。但并非所有接受髓内钉治疗的股骨干骨折患者术后都能骨折愈合[6]，游离骨折块的存在确实对骨折愈合产生不利的影响，骨折块越大，骨缺损也越大，骨折愈合时间越长[7]。尤其对伴有面积较大且移位距离较远的蝶形骨块时，骨折愈合率则会下降[8]。同时还要求修复骨缺损, 恢复骨的完整性, 尤其是压力侧的骨缺损, 即使小的骨缺损, 也会导致骨不连的发生[9]。本研究中髓内钉组一期愈合率为86.1%，术后骨折愈合延迟4例、骨折不愈合1例。分析原因：(1)选择的髓内钉太小；(2)术中骨折复位不良；(3)骨折端明显骨缺损；(4)术后不合理的功能锻炼或负重过早[10]。同时需注意骨折愈合后，部分患者骨折处大量骨痂生长包裹钢丝，导致钢丝取出困难而残留。

桥接系统由连接棒、锁定螺钉、普通螺钉、锁定螺帽、固定块等组成。其优势：(1)连接棒呈圆柱实心体不易折断，双棒组合固定，长度可根据实际需要任意截取，固定块上有棒孔和锁定螺钉孔，固定块能在连接棒上随意移动固定距离、旋转调整螺钉的固定方向，固定块的数量可任意组合，当锁定后，棒、块、钉即形成一整体[11]。(2)采取开放性或有限切开复位固定，无须术中透视；利用连接块在棒上的滑动，通过撑开复位骨折；各骨折断端可实施加压，提高固定的稳定性，且骨折端的加压利于骨折愈合[12]。(3)内固定置于骨膜外，桥接跨越式固定有效保护骨折端血供，利于骨折愈合。(4)使用挂钩型连接块固定粉碎骨折块，恢复骨折的完整性，减少骨不连的发生。本研究中B组一期愈合率为100%，骨折愈合时间为(29±4.3) 周，显著早于A组(32±5.6)周(P<0.05)。从表3中得知桥接系统促进骨折愈合具有明显优势。其术后切口感染原因：(1)开放性或有限切开复位固定，对局部组织损伤较大，术中失血较多，同时股骨外侧大量内固定物植入，影响组织愈合；(2)相对髓内钉技术，桥接组合式内固定系统在国内开展较晚，手术者有一定的学习曲线，导致手术时间较长，失血较多。

通过比对，推荐按照骨折的类型选择合适的固定方式，对于股骨干AO-C1、C2型骨折，可以优先考虑使用髓内钉+钢丝环扎；而股骨干AO-C3型骨折，推荐使用桥接系统更利于骨折愈合。微创操作理念贯穿手术全程，熟悉血管走向、从组织间隙入路、提高手术操作的精确性及缩短手术时间均可减少术中出血[13]，利于切口一期愈合。另外，充分的术前准备工作及术后及时有效的康复训练对于患者的功能恢复具有重要意义。

综上所述，两种手术方式对于股骨干AO-C型骨折均有效，对于股骨干AO-C3型骨折，更推荐使用桥接组合式内固定系统，可减少并发症的发生。