李思宇，唐志红，李 娜

(四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

中心静脉导管(central venous catheter，CVC)是危重症患者术中及术后血流动力学监测、全胃肠外营养、补液输血以及输入各种抢救药物的重要通路，在救治危重症患者中起到了重要作用[1]。随着重症医学的发展，CVC的使用越来越广泛，随之而导致的中心静脉导管相关血流感染(catheter line-associated bloodstream infection，CLABSI)常常使患者病死率增高、住院时间延长、增加医疗费用等，是医护人员面临的重大难题[2]。重症监护病房(ICU)患者由于连接三通、导管通道众多，同时由于口腔分泌物、粪便等容易污染穿刺处敷料，增加微生物经接头部位侵入的风险[3]。微生物污染导管接头和内腔，导致导管腔内细菌繁殖，是微生物引起CLABSI的三种主要方式之一[4]。文献[5]建议在标准预防措施基础上对导管连接处覆盖可作为补充预防措施。因此，本研究采用无菌治疗巾包裹输液接头减少输液接头及三通的暴露，配合CVC的常规护理以期能降低CLABSI的发病率，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年5—10月及2018年5—10月四川省某三甲医院外科ICU收治的中心静脉置管患者作为研究对象，纳入标准：(1)留置中心静脉导管的患者；(2)置管前无已确诊或潜在的CLABSI；排除标准：股静脉置管用于血液透析的患者。2017年5—10月收治的中心静脉置管患者为对照组，2018年5—10月收治的中心静脉置管患者为试验组。

1.2 感染的诊断标准 参考中华医学会重症医学分会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》中有关CLABSI感染的诊断标准[4]。CLABSI发病率=CLABSI感染例数/CVC置管患者例数×100%，CLABSI千日发病率=CLABSI感染例数/中心静脉置管总日数×1 000‰。

1.3 干预方法 对照组实施常规的ICU深静脉置管护理措施：(1)持续对医护人员进行标准化和规范性的操作培训和考核；(2)严格无菌操作；(3)置管时最大化无菌屏障，并严格无菌操作；(4)敷料常规3～4 d更换一次，随时关注患者置管部位情况，有污染、渗液、卷边等及时更换；(5)每日评估留置导管的必要性，及时拔管；(6)对中心静脉导管置管患者进行医院感染目标性监测，实时监测CLABSI发病率。试验组在实施常规护理基础上，采用无菌治疗巾对导管穿刺部位、导管接头部位包括所有三通进行包裹，每8 h更换一次。并在措施实行半年后采用自行设计的调查问卷调查临床护士的使用感受。

1.4 资料收集 收集的资料包括：(1)床号、住院号、年龄、性别、诊断、APACHEⅡ评分、置管部位、置管地点等一般资料；(2)患者是否发生CLABSI、置管时间、入住ICU时间；(3)临床护士护理导管时主观感受。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0进行统计学描述和分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示，计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料 2017年5—10月收治的188例中心静脉置管患者被纳入对照组，2018年5—10月收治的166例中心静脉置管患者被纳入试验组。试验组与对照组患者置管日数≤7 d者均占75%以上，试验组患者置管时间为1～58 d，对照组患者置管时间为1～28 d。试验组与对照组基本资料比较，除患者性别构成比较差异有统计学意义外，其余资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者CLABSI发生情况 试验组166例患者中5例发生CLABSI，CLABSI发病率为3.01%，中心静脉置管总日数为1 098 d，千日发病率为4.55‰；对照组188例患者中7例发生CLABSI，CLABSI发病率为3.72%，中心静脉置管总日数为1 233 d，千日发病率为5.68‰。两组患者CLABSI发病率比较，差异无统计学意义(χ2=0.136，P=0.712)。

2.3 临床护士使用感受调查 采用自制调查表对科室65名护士进行调查，其中男性11名，女性54名；学历：大专27名，本科37名，研究生1例；职称：护士9名，护师51名，主管护师5名；职务：临床护士49名，护理组长13名，专业组长3名。结果显示，98.46%的护士认为加药时需要打开、包扎治疗巾，操作不方便，93.85%的护士认为不利于观察导管连接情况，66.15%的护士在工作中遇到过因无菌治疗巾包裹导致导管连接处松动、液体渗出时观察不及时的问题，53.85%的护士认为包裹无菌治疗巾每例患者约平均花费2～3 min时间。临床护士使用感受调查结果见表2。

表2 65名临床护士对无菌治疗巾包裹导管接头使用感受情况

Table 2 65 clinical nurses’ feeling about using sterile therapeutic towel for wrapping connector of CVC

条目例数构成比(%)应该采用无菌治疗巾包裹的原因 防止连接部位裸露,增加感染风险3655.38 防止唾液、粪便等排泄物污染穿刺处敷料4569.23 方便加药时使用治疗巾1320.00 整齐、美观5686.15 不愿意采用无菌治疗巾包裹的原因 不利于观察穿刺处皮肤情况4569.23 不利于观察导管连接情况6193.85 加药时需要打开、包扎治疗巾,操作不方便6498.46 包扎治疗巾需要额外花费更多时间65100.00 工作中遇到过哪些因无菌治疗巾包裹导致观察不及时的问题 导管连接处松动,液体渗出4366.15 导管连接处断开,造成血液流出2538.46 穿刺处皮肤发红、渗液及敷料卷边未及时发现1218.46 连接三通破裂未及时发现812.31 包裹无菌治疗巾每例患者约平均花费时间(min) 1～1827.69 2～3553.85 3～1116.92 >411.54

3 讨论

中心静脉导管是ICU用于快速静脉补液、血流动力学监测、静脉营养支持的主要途径，但由于中心静脉置管是一种有创性操作，其破坏了皮肤的完整性，增加了细菌侵入的风险，容易导致CLABSI的发生，而CLABSIS一旦发生将增加患者的医疗费用，延长住院时间，甚至增加患者病死率[6]。因此，采用多种有效的护理干预方法降低CLABSI发病率是相当必要的。国内外研究[7-10]表明，通过有效的培训，持续质量改进，置管时最大化无菌屏障，置管位置的选择，采取目标性监测等集束化措施能有效降低CLABSI发病率，本研究中以此集束化护理措施作为常规中心静脉导管护理措施，但CLABSI发病率仍然较高。研究[4]显示，细菌从导管连接处进入管腔发生血流感染是发生CLABSI的三大主要方式之一，而ICU使用中心静脉导管的患者常常病情危重，导管上连接多个三通进行输液，且气管插管患者唾液、粪便等容易污染导管穿刺处，增加了细菌被引入接口的风险[3, 11]。研究[5]建议在实施多种标准预防措施的前提下采用保护器覆盖连接器可作为辅助预防措施。因此，本研究在常规护理的基础上采用无菌治疗巾对导管接头处进行包裹，对穿刺处敷料进行覆盖，以期能降低细菌从该处的侵入，从而降低CLABSI。研究结果表明，CLABSI千日发病率为4.55‰，与国内研究[12-13]报道数据一致。试验组与对照组患者CLABSI发病率比较，差异无统计学意义，分析其原因可能与科室已常规采用集束化护理措施，通过增加无菌治疗巾包裹接头的方法不能起到明显的降低CLABSI发病率的作用；其次，由于观察时间较短，两组患者发生感染者例数较少可能影响最终统计结果；再次，由于ICU患者病情危重，需要经常断开静脉导管进行小剂量药物的静脉注射，可能导致无菌治疗巾经常打开未起到保护导管接头部位的作用。因此，尚不能证明在常规预防护理措施基础上增加无菌治疗巾包裹导管接头的方法能降低CLABSI发病率。

研究结果表明，除性别外，两组患者的疾病诊断、置管部位、置管地点等基本资料比较，差异均无统计学意义，资料具有可比性。研究表明，长时间住院[5]、置管日数长[7, 14]是CLABSI发生的独立危险因数，其中置管7 d以上是CLABSI发生的高危因素[15]，本研究中两组患者置管日数及住院日数比较，差异均无统计学意义，两组患者置管7 d及以下者比例相同。因此可排除置管日数和住院时间对结果的影响。

对临床护士使用满意度的调查结果显示，虽然无菌治疗巾包裹导管连接部位可能起到一定的保护作用，同时也能将众多的三通、延长线统一固定，显得美观。但它对临床护理工作会产生影响，首先无菌治疗巾包裹接头处大大增加了护理CVC所需时间，增加了护士工作量，减少了直接照护患者的时间，影响患者满意度[16]；其次，大部分护士表示采用无菌治疗巾包裹及覆盖的方法不利于对管道和穿刺部位进行观察及临时加药；再次，由于治疗巾的遮挡，当三通破裂或断开时不利于被及时发现，妨碍患者安全，增加医疗护理风险[17]。

通过本次研究尚不能证明在基本的集束化护理措施基础上增加无菌治疗巾包裹三通及覆盖穿刺部位的方法可减少CLABSI的发生，且同时增加了护理人员的工作量，增加了临床护理风险，降低了患者和医护人员的满意度。