杨春晖,彭嘉恒,黄伟棠,赖春华,吕峻峰,杨冰岩

(中山市博爱医院，广东 中山 528403)

百日咳是一种严重的呼吸道传染疾病，开展疫苗普遍接种后，全球发病率一度有下降，近十余年欧美发达国家如美国、英国、荷兰、澳大利亚等相继报道百日咳发病率再次升高，称为百日咳再现[1-2]。我国天津、重庆、西安等地也陆续有百日咳增多的报道，我国是发展中国家，人口众多，发病人数可能远远大于报道人数，国内百日咳的发病情况可能更加严峻，已引多名专家的关注和重视[3-5]。百日咳杆菌是一种人类病原体，人是唯一宿主，传染性高，其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气 “鸡鸣”样回声，病程可迁延数月。小婴儿尤其新生儿感染后可能会同时合并其他感染，如呼吸道合胞病毒、腺病毒[6-10]，容易出现呼吸困难、呼吸暂停、肺动脉高压等严重情况，危及生命。新生儿百日咳临床症状不典型，容易误诊，在确诊前不采取有效隔离措施，容易引起新生儿病房流行。国内有少量文献对新生儿百日咳的临床特征进行报道，本研究通过对中山市博爱医院新生儿科2019年以来收治的新生儿百日咳进行研究，旨在交流新生儿百日咳的控制和预防。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年3月1日—8月6日本院收治的新生儿百日咳病例。百日咳诊断标准符合全球百日咳计划(Global Pertussis Initiative, GPI)的诊断标准[11]、《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》[12]及百日咳实验室诊断标准[13]。纳入标准：(1)发病年龄<28 d；(2)有咳嗽加重、发绀、气促、呼吸暂停、咳嗽后呕吐等临床表现；(3)鼻咽部分泌物百日咳杆菌聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)阳性。

1.2 资料采集 收集百日咳新生儿的详细资料，包括胎龄、性别、体重、传染病接触史、主要临床表现、血常规、C反应蛋白、降钙素原(PCT)、治疗、隔离措施、预后。

2 结果

2.1 一般情况 中山市博爱医院为中山市妇幼保健院，负责中山市儿童疾病的保健和治疗，2018年之前无儿童百日咳病例上报， 2018年全年诊断儿童百日咳48例，2019年1—8月诊断儿童百日咳312例，其中1—2月17例，3—4月67例，5—6月113例，7—8月115例。2019年3月份中山市儿童百日咳患者明显增多，并首次出现新生儿百日咳。 2019年3月1日—8月6日共收治 8例百日咳新生儿，其中男性5例，女性3例；均为足月儿，出生平均胎龄(39.12±0.99)周，平均发病年龄(17.50±5.52)d；出生体重均正常，平均体重(3 326.25±144.20)g，发病前体重均增长满意，发病时平均体重(3 791.25±182.68)g。

2.2 临床表现及合并症 8例新生儿均无明确的百日咳接触史，但4例(50.00%)接触过成人咳嗽患者，4例未提供相关接触病史；体温均正常，初期均有轻咳，呈加重趋势，最终发展为痉挛性咳嗽，从开始咳嗽到出现痉挛性咳嗽平均时间为(6.25±1.91)d。进入痉挛性咳嗽期后，咳嗽后均出现呕吐；3例(37.50%)出现呼吸困难，表现为气促、吸气三凹征，2例(25.00%)出现呼吸暂停，6例(75.00%)经皮血氧下降；6例(75.00%)起病后出现体重下降；均未出现肺动脉高压、低血压、肾衰竭、休克等严重合并症。1例病情稍好转放弃治疗，无法追踪，其余7例痉挛性咳嗽持续时间为(32±5.30)d。见表1。

2.3 辅助检查 7例新生儿在痉挛性咳嗽期出现白细胞增高，大于20×109/L，以淋巴细胞为主，占比高于60%。2例血涂片中发现裂隙细胞，分别为6%、14%；4例(50.00%)动脉血气分析提示低氧血症，单纯二氧化碳潴留2例(25.00%)，二氧化碳潴留伴低氧血症2例(25.00%)；C反应蛋白、降钙素原(PCT)均在正常范围；百日咳杆菌核酸检测(咽拭子)均为阳性(100%)，百日咳IgM抗体阳性率为0；未发现合并呼吸道合胞病毒、腺病毒感染。5例新生儿(62.50%)胸部X线检查提示肺炎。见表1。

2.4 隔离、治疗及预后 未确诊之前，有咳嗽、鼻塞、痰鸣等症状的新生儿由单独的入院通道进入隔离病房，有呼吸道症状的新生儿放在一个房间，每例一个暖箱，增加一道防护屏障，保证暖箱间距>1 m，由固定的医生、护士主管，胸部X线、B超检查均在床旁完成。医务人员均佩戴医用外科口罩进行医疗操作，接触新生儿前后均用流动水洗手，确诊百日咳再采取单间隔离。8例新生儿中有3例(37.50%)需要常压供氧，3例(37.50%)需要经鼻持续气道正压通气；均采用经胃管口饲奶喂养，确诊之前均给予头孢菌素类静脉用药，确诊后给予阿奇霉素口服，其中1例静脉使用甲基强的松龙。5例新生儿(62.50%)治愈，2例(25.00%)好转，1例(12.50%)放弃治疗。见表1。

表1 8例百日咳新生儿的临床表现、治疗及预后情况

3 讨论

百日咳为我国法定的乙类传染病，传染性强，广泛开展疫苗接种后我国百日咳发病率从二十世纪六十～七十年代的(100～200)/10万降至二十世纪九十年代末的1/10万以下，2006—2010年稳定在0.2/10万[14]。近5年部分地区报道百日咳增多，年长儿和成年人的发病率上升[15]，未被诊断及未接受治疗的成人、年长儿成为婴幼儿的传染源。本研究发现，2019年3月份本院儿童百日咳的病例明显增多，开始出现百日咳新生儿。8例新生儿均无百日咳的接触史，但接触成人咳嗽的新生儿有4例，有4例未问到接触史。在当地百日咳的流行季节，新生儿科医生应关注当地的百日咳流行情况，接触史阴性的新生儿咳嗽患者仍不能排除百日咳。受传统习俗的影响，产后探视新生儿的人数较多，其中可能存在不典型百日咳患者。吴丹遐等[16]研究发现，24.5%的儿童慢性咳嗽是百日咳感染引起的，这部分人群没有典型的百日咳症状，但可传播百日咳杆菌，新生儿极有可能接触到这些传染源，故有任何呼吸道症状及低热的人群应杜绝探视新生儿，如家庭成员有慢性咳嗽，应与新生儿隔离，有效隔离传染源，预防新生儿百日咳。

8例百日咳新生儿卡他期均有咳嗽，为轻微咳嗽，无发热，卡他期持续时间4～10 d，平均(6.25±1.91) d，与文献[17]报道一致，故早期轻微咳嗽的新生儿，大约1周左右咳嗽突然加重应警惕百日咳，如需要住院治疗则采取飞沫隔离。8例百日咳新生儿临床症状相对儿童严重，其中有新生儿痉挛性咳嗽后出现经皮血氧下降，有气促、三凹征、呼吸困难，甚至有呼吸暂停。4例(50.00%)新生儿出现二氧化碳潴留，其中3例需经鼻持续气道正压通气，但呼吸道分泌物不多，可能与气管支气管痉挛影响二氧化碳排出有关。本研究发现新生儿百日咳呼吸系统症状更严重，可能有生命危险，需要积极的呼吸支持，以维持正常的氧合，更好控制重症百日咳新生儿的病情。

我国现行的百日咳诊断标准[12]和GPI建议[11]将白细胞计数升高(≥20×109/L)伴淋巴细胞增多症(淋巴细胞比例≥60%)作为0～3月龄婴儿实验室诊断标准之一。本研究有7例新生儿白细胞增高，以淋巴细胞为主，有1例放弃治疗没有对血常规进行动态监测。8例新生儿C反应蛋白均正常，2例血涂片发现裂隙细胞。外周血涂片中见裂隙细胞可为百日咳提供部分诊断依据，而 C反应蛋白对百日咳诊断无临床指导意义[18-19]，因百日咳杆菌感染后只定植局部，通过释放毒素致病。PCR在很多基层医院未开展，不适合广泛用于诊断百日咳。文献[20]报道，采用淋巴细胞计数联合PCT结果区分新生儿百日咳、细菌和病毒感染，PCT值<0.75 ng/mL且淋巴细胞计数≥10.4×109/L，考虑诊断百日咳。本研究中新生儿PCT及淋巴细胞也符合文献报道新生儿百日咳的诊断。百日咳毒素(PT)IgG诊断百日咳最敏感[13]，发病初期与恢复期双份血清PT IgG滴度出现显著升高(>2～4倍)是百日咳实验室确诊指标之一。在本研究中百日咳IgM抗体检查在临床诊断中意义不大。由于百日咳杆菌感染后通常需要足够的时间才能产生免疫反应，血清学方法往往对于病程晚期的百日咳临床诊断更有意义[21-22]。在临床中尤其是基层医院需特别重视新生儿血常规、血涂片、C反应蛋白、PCT这些常规的检查。常规检查在基层医院覆盖面广，结果回复快，结合临床症状，可以早期诊断百日咳，给予及时治疗及隔离防护，有效控制新生儿百日咳病情，降低病死率，并可避免百日咳在新生儿病房广泛传播，控制百日咳疫情。

综上所述，新生儿家长要有意识做好防护，减少人员探视，切断百日咳传染途径。新生儿科医生需了解当地百日咳的流行情况，结合临床和常规实验室检查尽早诊断、治疗、隔离百日咳患者，症状严重的新生儿可给予积极的呼吸支持，控制病情及疫情进展。我国目前百日咳的疫苗接种时间是出生后3、4、5个月初始免疫注射3剂，小婴儿在接种疫苗前主要依赖母体抗体的被动免疫力抵抗感染。孕期妇女接种无细胞百日咳疫苗被认为是保护0～3个月小婴儿的有效手段，部分国家已经开展孕妇百日咳疫苗接种[23-24]，但其安全性、接种时机仍需要更多的数据支持，这也是今后努力工作的重点。