李艳萍，龚君，涂子为，彭世义

（江西省肿瘤医院，南昌330029）

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，5年总生存率达80%左右[1-3]，但放疗的损伤也不容忽视，鼻咽癌放疗后鼻咽部坏死是放疗后严重的损伤之一，尤其二程放疗后，鼻咽部坏死导致大出血是主要的非肿瘤死亡原因。文献报道[4]手术清除坏死组织并颅底重建取得了一定疗效，但因手术难度大，有能力开展此类手术的单位不多，因此目前对于鼻咽部坏死尚缺乏一致的有效治疗方法。2016年12月我院头颈放疗科开展了鼻咽镜下清除坏死组织并冲洗鼻咽腔的技术，取得了一定的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院头颈放疗科2014年10月-2018年7月收治的41例鼻咽癌放疗后鼻咽部坏死患者的临床资料，年龄33-72岁，中位年龄57岁，男32例，女9例；T1期1例（复发后分期），T2期3例，T3期12例，T4期25例；除1例为Ⅰ期患者（复发分期），其余40例均为Ⅲ-Ⅳ期患者；合并糖尿病3例，合并高血压6例，合并皮肌炎1例；41例患者均有头痛及鼻部恶臭；鼻咽癌首程放疗后出现鼻咽部坏死34例，二程放疗后7例；首程放疗均采用调强放疗，GTV 70-72Gy/31-32次，高危CTV 60Gy/31-32次，低危CTV 50-54Gy/31-32次；诱导化疗3例，同期化疗+辅助化疗20例，诱导化疗+同期化疗7例，诱导化疗+同期化疗+辅助化疗1例；化疗方案：同期化疗为顺铂80mg/m2，每3周1次；诱导化疗及辅助化疗为多西他赛75mg/m2d1、顺铂40mg/m2d1-3或奈达铂80mg/m2d1或洛铂30mg/m2d1，每4周重复；或吉西他滨800mg/m2d1.8、顺铂40mg/m2d1-3，每3周重复。37例患者行鼻咽部坏死物细菌培养，30例有细菌和/或真菌生长，其中金黄色葡萄球菌15例，铜绿假单胞菌5例，白色念珠菌4例，鲍曼不动杆菌2例，大肠埃希菌2例，肺炎克雷伯菌2例，奇异变形杆菌2例，表皮葡萄球菌1例，耳葡萄球菌1例，化脓性链球菌1例，木糖氧化产碱菌1例，斯氏假单胞菌1例。按鼻咽坏死程度将坏死分为鼻咽坏死前期（Ⅰ期）：鼻咽黏膜的缺血变性；软组织坏死期（Ⅱ期）：黏膜坏死向纵深发展，除浅表粘膜坏死外，还有鼻咽各壁深层组织如粘膜下组织、肌肉、脂肪、筋膜等软组织坏死；骨坏死期（Ⅲ期）：颅底骨质坏死，可伴有骨髓炎[5]。本组患者Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲ期15例。

1.2 分组与治疗 2016年12月以后的患者均采用鼻咽镜下清除坏死组织并冲洗鼻咽腔（镜下冲洗组），方法为：在纤维鼻咽镜直视下，采用鼻咽活检钳清除坏死组织，直至见新鲜肉芽组织，并将清除的坏死组织送细菌培养，将头皮针软管固定于咽拭子棉签上,经下鼻道或中鼻道插入鼻咽部，先予1%-2%双氧水50-100ml冲洗鼻咽腔，然后用生理盐水250ml冲洗鼻咽，再用糜蛋白酶32mg加入100ml生理盐水冲洗鼻咽腔，最后用甲硝唑200ml及康复新200ml冲洗，每周2-3次，间隙期按常规冲洗方法冲洗。2016年12月以前的患者采用常规冲洗（常规冲洗组），即采用鼻咽冲洗壶经前鼻孔给予1-2%双氧水50-100ml冲洗鼻咽腔，然后用生理盐水250ml冲洗鼻咽，每日2-3次。两组均给予糜蛋白酶32mg稀释后分次滴鼻、甲硝唑静脉抗炎，以及根据药敏结果给予抗生素抗炎处理，根据疼痛评分给予盐酸羟考酮止痛处理。

1.3 疗效评估 末次随访日期2018年9月30日，疗效评估：愈合为鼻咽溃疡坏死创面被正常粘膜覆盖，症状消失；好转为鼻咽溃疡坏死创面改善，坏死组织减少，恶臭消失，症状改善；无效为鼻咽溃疡创面坏死未改善，症状未改善甚至加重或因溃疡大出血死亡；有效率=（愈合例数+好转例数）/总例数×100%；治愈率=愈合例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 应用SPSS17.0软件进行统计学分析，两组资料的临床特征、有效率、治愈率采用卡方检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 两组患者在中位年龄、性别、T分期、总分期、是否存在合并糖尿病、高血压或皮肌炎等合并症、是否合并化疗、是否为二程放疗、放疗结束至出现坏死的中位时间、是否细菌培养以及鼻咽坏死分期的差异均无统计学意义（P＞0.05）；镜下冲洗组患者疼痛改善优于常规冲洗组（P=0.019）；两组临床特征见表1。

2.2 转归 中位随访19个月，全组共有24例鼻咽部坏死患者治疗有效，其中镜下冲洗组有效率为77.8%，常规冲洗组为43.5%（P=0.027，见表2）；17例鼻咽部坏死患者痊愈，其中镜下冲洗组治愈率61.1%，常规冲洗组为26.1%（P=0.024，见表3），11例Ⅱ期坏死患者采用镜下冲洗组均痊愈，另11例采用常规冲洗组仅1例痊愈，7例进展为Ⅲ期，4例因大出血死亡（P=0.000，见表4）；而Ⅲ期患者的有效率分别为57.1%（4/7）、62.5%（5/8）。

3 讨论

鼻咽部放射性坏死是鼻咽癌放疗后严重并发症之一，在纤维鼻咽镜下往往表现为鼻咽部被大量痂皮或黏稠分泌物覆盖，多呈黄褐色；鼻咽黏膜坏死呈絮状，伴有不同程度组织缺损；部分溃疡较深，严重者见颈内动脉搏动，溃疡亦可向后向上破坏斜坡及蝶窦底壁，见骨质暴露；活检病理为坏死组织，无肿瘤细胞，排除肿瘤复发所致鼻咽部溃疡。临床表现常为鼻腔恶臭、头痛、鼻出血或耳道出血，即使首次使用调强放疗，其发病率达1.7%[6]，复发再治者接受二程IMRT或SRT，鼻咽溃疡和(或)致死性鼻咽大出血的发生率则增至33%-50%[7,8]。鼻咽溃疡自愈率较低，因此鼻咽部一旦出现溃疡坏死及感染如不进行积极处理，溃疡坏死及感染将继续加重，侵及大血管、颅底骨质、脑膜，出现大出血、顽固性头痛、颅内感染等严重后遗症，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者生命[9]。本组共有15例Ⅲ期坏死患者，仅1例痊愈，3例因大出血死亡；4例Ⅰ期坏死患者最终均痊愈。

表1 两组资料的临床特征

表2 两种不同冲洗方式治疗鼻咽部坏死的有效率比较n(%)

表3 两种不同冲洗方式治疗鼻咽部坏死的治愈率比较n(%)

表4 不同冲洗方式对鼻咽部软组织坏死期转归的影响n(%)

一直以来，放疗后鼻咽坏死的治疗没有统一的标准，主要治疗手段是保守治疗，如抗感染、鼻咽局部用药，但疗效有限。何碧仪[10]报道40例鼻咽癌放疗后坏死患者经鼻内镜下清除坏死组织，3个月后头痛及鼻臭症状均有缓解，17例愈合；吴君心等[11]报道60例鼻咽癌放疗后坏死患者均经鼻咽镜下鼻咽清创术及全身或局部抗感染治疗后，中位随访12.5月，全组患者症状均有不同程度缓解，33例存活，7例死于大出血。本组镜下冲洗组采用纤维鼻咽镜下清除鼻咽部痂皮、坏死组织，予双氧水、糜蛋白酶、甲硝唑、康复新等溶液镜下冲洗鼻咽腔，并配合全身抗炎营养支持治疗，有效率由常规冲洗组的43.5%提高到77.8%（P=0.027），治愈率由26.1%提高至61.1%，与文献报道相符。进一步分层分析，发现对于Ⅰ期坏死患者经常规冲洗辅以全身抗炎及营养支持处理也能达到满意疗效；但对Ⅱ期坏死患者，镜下冲洗疗效明显，治愈率为100%，而常规冲洗组仅为9.1%（P=0.000），有7例最终进展为Ⅲ期，4例因大出血导致死亡。但对Ⅲ期坏死患者，有效率分别为57.1%（4/7）、62.5%（5/8），差异无统计学意义。分析原因可能为Ⅰ期坏死表浅，坏死组织不明显，经加强冲洗并予抗炎营养支持处理就可治愈；对于Ⅱ期坏死患者通过清除溃疡表面坏死组织充分暴露新鲜肉芽组织，局部感染灶被清除或范围缩小，再经双氧水杀菌，糜蛋白酶分解分泌物、降低粘稠度以利于冲洗，以及甲硝唑抗厌氧菌处理，最后再利用康复新液在鼻咽腔创面修复中能够改善微循环，加速坏死组织的脱落，消除黏膜水肿促进新鲜肉芽组织增生的作用[12]，使得溃疡得以逐渐愈合；而骨坏死期则因纤维鼻咽镜下用鼻咽活检钳较难清除坏死的骨组织，也因颅底骨解剖结构复杂，容易误伤及周边大血管及神经，非外科医生不敢进行大范围彻底清除，因此镜下冲洗也鲜有治愈。对于骨坏死期患者，我们主张通过外科途径彻底清创处理,坏死组织，充分暴露新鲜肉芽组织，以提高鼻咽冲洗效果，尽可能防止Ⅲ期坏死的发生。

总之，在鼻内镜下对鼻咽坏死组织进行积极清创处理，再配合有效的鼻咽冲洗是治疗鼻咽癌放疗后鼻咽部溃疡坏死的一种有效治疗手段，尤其是对软组织坏死期患者较保守治疗更为有效，可明显改善病人生存质量和预后，值得临床推广。