聂玲，赵琰，何锦霞

(江西省妇幼保健院，南昌33006)

多囊卵巢综合症（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群,是引起女性不孕的重要原因之一。在寻求不孕治疗的夫妇中，约三分之一的不孕原因为排卵障碍，而PCOS占排卵障碍患者的90%[1]。由于PCOS患者对促性腺激素的高敏反应，在IVF/ICSI-ET治疗中她们比一般患者更容易出现严重卵巢过度刺激综合征(OHSS)。随着辅助生殖技术的不断发展与推广，各中心的成功率不断提高并趋于稳定，试管婴儿助孕治疗的重心从如何提高成功率逐渐转移到确保患者安全的前提下提高成功率。在自然月经周期中，LH峰的形成是卵母细胞成熟和诱导排卵的关键。因绒毛膜促性腺激素（HCG）的结构与LH相似，可与LH受体结合，使用HCG诱导卵母细胞成熟一直是IVF-ET助孕治疗的标准方法。但是对于高反应的PCOS患者，由于HCG较自然周期LH峰的半衰期延长，能够促进多个黄体发育并产生超生理水平的黄体激素，导致潜在的OHSS风险增加，严重者可危及患者生命。在拮抗剂方案中,使用GnRH-激动剂（GnRHa）扳机产生的“Flare up”效应能够诱导内源性LH和FSH激增，与自然周期相似，足以成功诱导最终卵母细胞成熟[2]。但是GnRH-a扳机形成的LH峰较HCG扳机持续时间短,可导致黄体功能不足，黄体期雌、孕激素明显低于HCG扳机周期[3]，进而影响胚胎的种植与着床,早期的随机对照试验结果显示GnRH-a扳机患者新鲜周期移植活产率仅4%～6%令人无法接受[4]。本中心使用GnRH-a扳机新鲜胚胎移植的患者在使用传统孕激素的基础上添加雌激素进行黄体支持,本研究回顾性收集本中心采用GnRH-a扳机与HCG扳机的PCOS患者的临床资料，分析GnRH-a扳机对获卵数、卵子成熟率、OHSS发生率及新鲜胚胎临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月-2019年8月行拮抗剂方案治疗的PCOS患者469例，其中HCG扳机者292例，GnRH-a扳机者177例。PCOS患者的诊断采用鹿特丹PCOS的诊断标准：⑴稀发排卵或无排卵；⑵高雄激素血症或者具有高雄激素的临床表现（如痤疮、多毛等）；⑶卵巢PCO样变（B超下至少一侧卵巢中2-9mm的卵泡数≥12个，或至少一侧卵巢体积≥10cm3。必须同时满足2条以上标准并排除其他排卵障碍及高雄激素疾病。排除标准：⑴年龄≥40岁；⑵合并中重度子宫内膜异位症；⑶既往有2次以上IVF/ICSI-ET治疗失败史；⑷合并输卵管积水未处理、子宫畸形或宫腔黏连未处理等。

1.2 治疗方案 所用患者均采用拮抗剂灵活方案治疗，月经第2-3d检查患者窦卵泡数及FSH、LH、E2及孕酮水平,卵泡大小不均及LH水平＞10U/L的患者给予OCP预处理1个月,卵泡大小均匀且LH水平正常的患者于月经第2-3d根据患者的年龄、窦卵泡数（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）、体重指数（BMI）给予重组FSH（(rFSH，果纳芬，瑞士默克雪兰诺或普丽康，欧加农)100-225U/d启动超排卵。促排卵4d后根据卵泡发育情况及性激素水平调整Gn剂量。当卵泡直径≥1.2cm或LH水平≥10U/L或E2水平≥500pg/ml时添加GnRH-Ant（醋酸西曲瑞克，思则凯，默克雪兰诺或醋酸加尼瑞克，欧加利，欧加农）0.25mg/d。当2个以上卵泡直径≥1.8cm且50%以上目标卵泡直径≥1.5cm时确定为扳机日。对于有OHSS高风险患者考虑给与GnRH-a扳机如：⑴体重指数＜20kg/m2且HCG日E2≥3000pg/ml或HCG日1.4cm以上卵泡数≥15枚；⑵E2≥5000pg/ml；⑶HCG日1.4cm以上卵泡数≥20枚；⑷既往促排治疗有OHSS史者。HCG扳机者给予r-HCG（艾泽，默克雪兰诺）250μg扳机；GnRH-a扳机者给予GnRH-a（达必佳，德国辉凌制药或达菲林，法国益普生）0.2mg扳机。两组患者均于扳机后36-38h取卵。拟行新鲜胚胎移植患者均于取卵日开始给予黄体酮80mg/d肌肉注射，获卵数≥15枚的患者于取卵后3d行B超检查，卵巢直径≥7cm或自觉腹胀者进行全胚冷冻，卵巢直径＜7cm且无明显不适感的患者选择1-2枚最优D3胚进行移植。HCG扳机者根据自己选择于移植后给予黄体酮60mg/天或雪诺同90mg/天+地屈孕酮片20mg/d）进行黄体支持；GnRH-a扳机者在HCG扳机者黄体支持的基础上加用补佳乐4mg/d，分2次服用。移植后第13日查血hCG,当血hCG＞10 U/L,确定为生化妊娠,移植后1个月B超检查,见胚芽及胎心搏动确定为临床妊娠。

1.3 观察指标 比较两组患者的基本资料如年龄、BMI、AMH、不孕年限、基础FSH、LH、E2、T及原发与继发不孕症的占比；比较两组患者的Gn用量、Gn时间、HCG日E2、HCG日P、获卵数、MII卵率、2PN受精率、可利用胚胎数、无胚取消率、全胚冷冻率、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率及中重度OHSS发生率等。

1.4 统计学方法 采用SPSS21..0统计软件包对数据进行分析。计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料用率(%)表示,组间比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 两组患者的年龄、BMI、AMH、基础性激素水平及原发不孕与继发不孕的占比比较,均无统计学差异(P＞0.05),不孕年限GnRH-a扳机组高于HCG扳机组（P=0.009），见表1。

2.2 患者的临床治疗结局 两组患者的Gn时间、Gn量、HCG日E2水平、HCG日孕酮水平、获卵数、MII卵率、2PN受精率、可利用胚胎数、移植胚胎数、无胚取消率、临床妊娠率、胚胎种植率及早期流产率均无显著性差异(P>0.05)。但HCG扳机组的全胚冷冻率显著高于GnRH-a扳机组（41.55%VS 29.24%，P=0.008）。两组间患者的OHSS发生率无显著性差异(P>0.05)，见表2。但是GnRH-a扳机组的50例全胚冷冻患者均无OHSS发生，HCG扳机组全胚冷冻者有3例中度及6例轻度OHSS（详表未列出）。

表1 患者基本情况比较

3 讨论

表2 两组患者的临床结局比较

OHSS是IVF超排卵过程中常见的医源性并发症，主要表现为卵巢增大、胸腹水形成、肝肾功能损害、血栓形成，严重者可危及患者生命。PCOS患者是发生OHSS的高危人群。因HCG的结构与LH相似，可与LH受体结合，在IVF/ICSI助孕治疗过程中常使用HCG替代LH诱导卵子成熟。但HCG半衰期较LH更长，能产生持续的促黄体作用，HCG的使用或产生与OHSS形成有着明显的因果关系[5]。早发性OHSS主要与给与外源性HCG有关，迟发性OHSS往往是由于怀孕后内源性HCG的产生导致。HCG持续的促黄体作用可增加血管内皮生长因子(VEGF)提高血管通透性导致OHSS的发生[6]。在黄体期长方案及超长方案中因使用GnRH-a进行垂体降调节，使用GnRH-a不能形成LH峰。在拮抗剂治疗方案中，拮抗剂对垂体轴的抑制短暂，GnRH-a可迅速替代GnRH-Ant与GnRH受体结合，产生起爆效应，形成LH峰促进卵子成熟[2]。但是GnRH-a扳机形成的LH峰较HCG扳机持续时间短，可导致黄体功能不足，黄体期雌、孕激素明显低于HCG扳机周期[3]，进而影响胚胎的种植与着床，早期GnRH-a扳机因新鲜胚胎移植的低临床妊娠率及抱婴率一直没有得到有效推广。在本研究中GnRH-a扳机患者在传统使用孕激素的基础加用了雌激素进行黄支持，能够有效改善GnRH-a扳机因雌、孕激素不足导致的低种植率，本研究中HCG扳机与GnRH-a扳机患者基本资料无显著性差异，两组患者的临床妊娠率、胚胎种植率及早期流产率均无显著性差异，与吴秀玉等的研究结果一致[7]。尽管研究发现正常卵巢反应人群中GnRH-a扳机后联合雌、孕激素进行黄体支持临床结局仍较差[8]，多数研究推荐联合使用小剂量HCG[9,10]。但是PCOS患者自身的LH脉冲频率和幅度均明显更高，并且垂体对于卵巢性激素（尤其是孕酮）的负反馈作用相对不敏感，这部分女性在黄体期的内源性LH水平高于正常人群[11]，GnRH-a扳机后联合雌孕激素进行黄体支持能够获得与HCG扳机类似的结局。

本研究中两组患者的中重度OHSS发生率无显著差异，但是GnRH-a扳机组患者为预防OHSS进行全胚冷冻的概率显著低于HCG扳机组（29.24%VS41.55%，P=0.008），并且GnRH-a扳机组全胚冷冻者无一例患者发生OHSS，而HCG扳机组有3例中度及6例轻度OHSS患者，结果表明GnRH-a扳机能够有效的预防早发性OHSS。在小鼠中的研究发现GnRH-a扳机能够上调卵巢颗粒细胞内的卵巢色素上皮衍生因子(PEDF)（一种有效的抗血管生成因子），抑制VEGF的表达，通过调节颗粒细胞中PEDF/VEGF的平衡有效的抑制OHSS的发生[12]。本研究中两组患者的获卵数、MII卵率及2PN受精率均无显著差异，提示GnRH-a扳机并不影响患者的获卵及卵母细胞的成熟，对于PCOS患者是有效预防OHSS的措施之一。

总之，使用拮抗剂方案治疗的PCOS患者GnRH-a扳机能够有效的预防早发性OHSS的发生，在传统孕激素的基础上加用雌激素进行黄体支持能够获得与HCG扳机类似的妊娠结局，且能够减少患者因预防OHSS进行的全胚冷冻，增加患者的鲜胚移植率，节约患者的治疗时间。